......................................

(pieczątka powiatowego urzędu pracy)

Znak sprawy...........................

........................

........................

(nazwa organu rentowego)

o ustalenie wysokości emerytury w celu ustalenia wysokości świadczenia przedemerytalnego

I. Dane osoby, której wniosek dotyczy:

(grafika pominięta)

II. Oświadczenie osoby, której wniosek dotyczy:

1. Do ustalenia podstawy wymiaru emerytury proszę przyjąć

przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie

społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na

podstawie przepisów prawa polskiego:

a) w okresie kolejnych 10 lat kalendarzowych wybranych z

ostatnich 20 lat kalendarzowych, tj. od .............

do ...............*

b) w okresie 20 lat kalendarzowych wybranych z całego

okresu podlegania ubezpieczeniu.*

2. Nie mogę udowodnić podstawy wymiaru składki na

ubezpieczenie społeczne do 31 grudnia 1998 r.

3. Ostatnie moje zatrudnienie (inna praca zarobkowa lub

działalność) podlegające ubezpieczeniu społecznemu ustało z

dniem .....................................................

4. Zgłaszałem(am) wniosek o przyznanie emerytury - renty z

tytułu niezdolności do pracy.*

Jeśli tak - ...............................................

(podać nazwę organu i numer sprawy)

5. Mam - miałem(am)* ustalone prawo do emerytury - renty z

tytułu niezdolności do pracy.*

Jeśli tak - ...............................................

(podać nazwę organu i numer sprawy)

6. Emeryturę-rentę z tytułu niezdolności do pracy* pobieram -

nie pobieram.*

7. Korespondencję proszę przekazywać na adres:

Kod pocztowy ................... poczta ..................

miejscowość ............. Dzielnica-Gmina ................

ulica ........ Nr domu ............ Nr lokalu ............

Powiat .............

8. Do wniosku załączam ............................. dowodów.

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie

nieprawdziwych zeznań oświadczam, że dane zawarte w

częściach I i II wniosku podane zostały zgodnie z prawdą,

co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

...............................

(podpis osoby ubiegającej się

o świadczenie przedemerytalne)

III. Adnotacje powiatowego urzędu pracy:

1) na podstawie okazanego dokumentu tożsamości osoby, której wniosek dotyczy, seria i nr ......... - stwierdza się, że dane zawarte w części I pkt 1, 2 i 3 wniosku są zgodne z wpisami dokonanymi w tym dokumencie,

2) świadczenie przedemerytalne przysługuje od dnia .......

..............................

(podpis i pieczątka pracownika

powiatowego urzędu pracy)

* Niepotrzebne skreślić.

POUCZENIE

1. W części I pkt 5 należy podać ustalony przez urząd skarbowy numer identyfikacji podatkowej (NIP).

2. W części I pkt 6 należy podać dziesięciocyfrowy statystyczny numer identyfikacyjny pracodawcy nadany w systemie REGON i symbol cyfrowy rodzaju działalności podstawowej według Europejskiej Klasyfikacji Działalności (EKD), lub symbol alfanumeryczny według Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD), z zaświadczenia wydanego pracodawcy przez urząd statystyczny.

3. W części I pkt 7 należy podać kod zawodu na podstawie "Klasyfikacji zawodów i specjalności" wprowadzonej na potrzeby rynku pracy rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 20 kwietnia 1995 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. Nr 48, poz. 253) (tom II).

4. Do wniosku powinny być dołączone w oryginale:

- dowody potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe, określone w ustawie z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. Nr 162, poz. 1118 z późn. zm.) i w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 7 lutego 1983 r. w sprawie postępowania o świadczenia emerytalno-rentowe i zasad wypłaty tych świadczeń (Dz. U. Nr 10, poz. 49 z późn. zm.),

- zaświadczenie pracodawcy wystawione na formularzu ZUS Rp-7 lub legitymacja ubezpieczeniowa zawierająca wpisy dotyczące wysokości osiąganego wynagrodzenia (dochodu), które stanowiło podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne do dnia 31 grudnia 1998 r.

5. Do ustalenia podstawy wymiaru emerytury ustalonej na potrzeby świadczenia przedemerytalnego - w przypadku powstania prawa do świadczenia przedemerytalnego poczynając od dnia 1 stycznia 2000 r. i w latach następnych - przyjmuje się przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne (do dnia 31 grudnia 1998 r.) lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na podstawie przepisów prawa polskiego, w okresie kolejnych 10 lat kalendarzowych wybranych przez zainteresowanego z ostatnich 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym powstało prawo do świadczenia przedemerytalnego.

Na wniosek osoby uprawnionej lub ubiegającej się o świadczenie przedemerytalne podstawę wymiaru emerytury ustalanej na potrzeby świadczenia przedemerytalnego może stanowić również przeciętna podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne (do 31 grudnia 1998 r.) lub ubezpieczenia emerytalne i rentowe w okresie 20 lat kalendarzowych przypadających przed rokiem, w którym powstało prawo do świadczenia przedemerytalnego, dowolnie wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu.

Do podstawy wymiaru składek dolicza się również kwoty nie stanowiące podstawy wymiaru składek, uwzględniane w podstawie wymiaru emerytury.