(miejsce i data sporządzenia zawiadomienia)

o emisji certyfikatów inwestycyjnych specjalistycznego funduszu inwestycyjnego zamkniętego, dokonywane w trybie i na warunkach określonych w art. 102i ust. 1 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o funduszach inwestycyjnych

1. Oznaczenie nazwy, skrótu nazwy, siedziby oraz adresu,

numeru wpisu do rejestru funduszy inwestycyjnych, numeru

telefonu i faksu, głównej strony internetowej i adresu

poczty elektronicznej funduszu inwestycyjnego będącego

emitentem certyfikatów inwestycyjnych objętych

zawiadomieniem:

...........................................................

2. Oznaczenie firmy, skrótu firmy, siedziby oraz adresu,

numeru wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego, numeru

telefonu i faksu, głównej strony internetowej i adresu

poczty elektronicznej towarzystwa funduszy inwestycyjnych

zarządzającego funduszem wymienionym w pkt 1:

...........................................................

3. Określenie liczby i rodzaju emitowanych certyfikatów

inwestycyjnych oraz oznaczenie emisji tych certyfikatów:

...........................................................

4. Określenie wartości nominalnej i ceny emisyjnej certyfikatu

inwestycyjnego:

...........................................................

5. Określenie łącznej wysokości wpłat do funduszu

inwestycyjnego na certyfikaty inwestycyjne objęte

zawiadomieniem:

...........................................................

6. Wskazanie rodzaju i terminu realizacji praw z certyfikatów

inwestycyjnych:

...........................................................

7. Wskazanie ewentualnych ograniczeń przenoszenia praw z

certyfikatów inwestycyjnych:

...........................................................

8. Określenie sposobu proponowania nabycia certyfikatów

inwestycyjnych oraz udostępniania warunków emisji

certyfikatów inwestycyjnych:

...........................................................

9. Oznaczenie terminu przeprowadzenia emisji ze wskazaniem

daty rozpoczęcia i daty zakończenia przyjmowania zapisów na

certyfikaty inwestycyjne:

...........................................................

10. Wskazanie sposobu dokonywania wpłat na certyfikaty

inwestycyjne oraz przedmiotu tych wpłat z podziałem na:

wpłaty pieniężne tak/nie

papiery wartościowe dopuszczone do publicznego obrotu

tak/nie

papiery wartościowe niedopuszczone do publicznego obrotu

tak/nie

udziały w spółkach z ograniczoną odpowiedzialnością tak/nie

...........................................................

11. Oznaczenie nazwy, siedziby oraz adresu, numeru telefonu i

faksu, głównej strony internetowej i adresu poczty

elektronicznej podmiotów biorących udział w oferowaniu

certyfikatów inwestycyjnych:

...........................................................

12. Określenie zasad dokonywania wtórnego obrotu certyfikatami

inwestycyjnymi oraz wskazanie podmiotów pośredniczących w

tym obrocie:

...........................................................

13. Imiona i nazwiska (z podaniem zajmowanego stanowiska) oraz

podpisy osób wchodzących w skład właściwego organu

towarzystwa funduszy inwestycyjnych zarządzającego

funduszem emitującym certyfikaty objęte zawiadomieniem,

upoważnionych do składania oświadczeń i zaciągania

zobowiązań w imieniu tego towarzystwa:

...........................................................

14. Zobowiązanie osób, o których mowa w pkt 13:

My, niżej podpisani, działając w imieniu towarzystwa

zarządzającego funduszem inwestycyjnym, zobowiązujemy się

do pisemnego poinformowania Komisji Papierów Wartościowych

i Giełd, w terminie 7 dni po zakończeniu przyjmowania

zapisów, o dojściu tej emisji do skutku, z podaniem liczby

objętych certyfikatów inwestycyjnych i łącznej wartości

wpłat do funduszu na certyfikaty inwestycyjne tej emisji

oraz liczby ich nabywców, albo o niedojściu emisji do

skutku:

...........................................................

...........................................................