Określenie wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta.

ROZPORZĄDZENIE
PREZESA RADY MINISTRÓW
z dnia 26 lutego 2003 r.
w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta

Na podstawie art. 24h ust. 13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875) zarządza się, co następuje:
§  1. 
Określa się wzory formularzy oświadczeń majątkowych:
1)
radnego gminy,
2)
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta

- stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia.

§  2. 
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

radnego gminy

….....………..............., dnia .......................... r.

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia

każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników

majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością

majątkową.

4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu

zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ...........................................................................................................................................,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) .................................................................................................. w .....................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................,

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r.

poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej

wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

– papiery wartościowe: ..........................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

............................................... na kwotę: ............................................................................................................

II.

1. Dom o powierzchni: ............................. m2, o wartości: ....................................................................................

tytuł prawny: ....................................................................................................................................................

2. Mieszkanie o powierzchni: ................... m2, o wartości: ....................................................................................

tytuł prawny: ....................................................................................................................................................

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: ............................................................., powierzchnia: .................................................

o wartości: ........................................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: .............................................................................................................................................

tytuł prawny: ....................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .......................................

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: ...................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

o wartości: ........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

tytuł prawny: ....................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

III.

1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców,

w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta udziałów:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ......................................................................

...........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................

...........................................................................................................................................................................

2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ........................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................

...........................................................................................................................................................................

IV.

1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców,

w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta akcji:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................

...........................................................................................................................................................................

2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: ..................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................

...........................................................................................................................................................................

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)

od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich

związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało

zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................

............................................................................................................................................................................

– osobiście .........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .........................................

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności

(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ....................................................................................

............................................................................................................................................................................

– osobiście .........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................

............................................................................................................................................................................

VII.

W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..............................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..............................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem

kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ....................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych

należy podać markę, model i rok produkcji): .........................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz

warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ............

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ...........................................................................................

................................................................................................................................................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):

1. .........................................................................................................................................................................

2. .........................................................................................................................................................................

3. .........................................................................................................................................................................

4. .........................................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie

nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

...................................................... ......................................

(miejscowość, data) (podpis)

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,

osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej

decyzje administracyjne w imieniu wójta1

.................................., dnia ........................... r.

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia

każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników

majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością

majątkową.

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu

zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ...................................................................................................................................,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) ..................................................................................... w ..........................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................,

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności

gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia

8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy

oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój

majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ....................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ........................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

– papiery wartościowe: ..................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

................................................. na kwotę: ..................................................................................................

II.

1. Dom o powierzchni: ............................. m2, o wartości: ....................... tytuł prawny: ..............................

2. Mieszkanie o powierzchni: .................... m2, o wartości: ....................... tytuł prawny: .............................

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: .........................................................................., powierzchnia: .............................

o wartości: .................................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: ......................................................................................................................................

tytuł prawny: .............................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ................................

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: ............................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

o wartości: .................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

tytuł prawny: .............................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów:

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...................................................................

........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................

........................................................................................................................................................................

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji:

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:

........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)

od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich

związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało

zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..........................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ...................

....................................................................................................................................................................

– osobiście .................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami ....................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..................................

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności

(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................................................................

....................................................................................................................................................................

– osobiście .................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami .....................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................

....................................................................................................................................................................

VII.

1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ....................................................................................

....................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................

.................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................

.................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................

.................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................

....................................................................................................................................................................

2. W spółdzielniach:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ......................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................

.................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................

.............................................................................................................................................................

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................

.................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................

.................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................

.................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................

....................................................................................................................................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem

kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ............................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych

należy podać markę, model i rok produkcji): .................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz

warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): .....

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ...................................................................................

........................................................................................................................................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):

1. ..................................................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................................................

3. ..................................................................................................................................................................

4. ..................................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy

lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

.......................................................... .......................................

(miejscowość, data) (podpis)

_______________

1 Niewłaściwe skreślić.

2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie

i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

Zmiany w prawie

Małżonkowie zapłacą za 2023 rok niższy ryczałt od najmu

Najem prywatny za 2023 rok rozlicza się według nowych zasad. Jedyną formą opodatkowania jest ryczałt od przychodów ewidencjonowanych, według stawek 8,5 i 12,5 proc. Z kolei małżonkowie wynajmujący wspólną nieruchomość zapłacą stawkę 12,5 proc. dopiero po przekroczeniu progu 200 tys. zł, zamiast 100 tys. zł. Taka zmiana weszła w życie w połowie 2023 r., ale ma zastosowanie do przychodów uzyskanych za cały 2023 r.

Monika Pogroszewska 27.03.2024
Ratownik medyczny wykona USG i zrobi test na COVID

Mimo krytycznych uwag Naczelnej Rady Lekarskiej, Ministerstwo Zdrowia zmieniło rozporządzenie regulujące uprawnienia ratowników medycznych. Już wkrótce, po ukończeniu odpowiedniego kursu będą mogli wykonywać USG, przywrócono im też możliwość wykonywania testów na obecność wirusów, którą mieli w pandemii, a do listy leków, które mogą zaordynować, dodano trzy nowe preparaty. Większość zmian wejdzie w życie pod koniec marca.

Agnieszka Matłacz 12.03.2024
Jak zgłosić zamiar głosowania korespondencyjnego w wyborach samorządowych

Nie wszyscy wyborcy będą mogli udać się osobiście 7 kwietnia, aby oddać głos w obwodowych komisjach wyborczych. Dla nich ustawodawca wprowadził instytucję głosowania korespondencyjnego jako jednej z tzw. alternatywnych procedur głosowania. Przypominamy zasady, terminy i procedurę tego udogodnienia dla wyborców z niepełnosprawnością, seniorów i osób w obowiązkowej kwarantannie.

Artur Pytel 09.03.2024
Tabletka "dzień po" bez recepty - Sejm uchwalił nowelizację

Bez recepty dostępny będzie jeden z hormonalnych środków antykoncepcyjnych (octan uliprystalu) - zakłada uchwalona w czwartek nowelizacja prawa farmaceutycznego. Wiek, od którego tabletka będzie dostępna bez recepty ma być określony w rozporządzeniu. Ministerstwo Zdrowia stoi na stanowisku, że powinno to być 15 lat. Wątpliwości w tej kwestii miała Kancelaria Prezydenta.

Katarzyna Nocuń 22.02.2024
Data 30 kwietnia dla wnioskodawcy dodatku osłonowego może być pułapką

Choć ustawa o dodatku osłonowym wskazuje, że wnioski można składać do 30 kwietnia 2024 r., to dla wielu mieszkańców termin ten może okazać się pułapką. Datą złożenia wniosku jest bowiem data jego wpływu do organu. Rząd uznał jednak, że nie ma potrzeby doprecyzowania tej kwestii. A już podczas rozpoznawania poprzednich wniosków, właśnie z tego powodu wielu mieszkańców zostało pozbawionych świadczeń.

Robert Horbaczewski 21.02.2024
Standardy ochrony dzieci. Placówki medyczne mają pół roku

Lekarz czy pielęgniarka nie będą mogli się tłumaczyć, że nie wiedzieli komu zgłosić podejrzenie przemocy wobec dziecka. Placówki medyczne obowiązkowo muszą opracować standardy postępowania w takich sytuacjach. Przepisy, które je do tego obligują wchodzą właśnie w życie, choć dają jeszcze pół roku na przygotowania. Brak standardów będzie zagrożony grzywną. Kar nie przewidziano natomiast za ich nieprzestrzeganie.

Katarzyna Nocuń 14.02.2024
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2017.2020 t.j.

Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Określenie wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta.
Data aktu: 26/02/2003
Data ogłoszenia: 31/10/2017
Data wejścia w życie: 27/02/2003