WZÓR

Oznaczenie podmiotu składającego¹⁾

..................................

..................................

..................................

(nazwa i adres)

........................

(miejscowość i data)

ZBIORCZY WYKAZ

niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w okresie poprzedzającym dzień niewypłacalności pracodawcy

Nr identyfikacyjny REGON,

o ile został nadany ........

NIP, o ile został nadany .... Kierownik Biura Terenowego

Nazwa banku i numer rachunku Funduszu Gwarantowanych

bankowego .................. Świadczeń Pracowniczych

w ......................²⁾

Na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o

ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności

pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121) oświadczam, że od

dnia ............ roku znajduję się w warunkach

niewypłacalności, w rozumieniu art. .... ust. .... wyżej

wymienionej ustawy, z uwagi na³⁾ ...........................

............................................................

................................................... oraz że:

1) osoby ujęte w przedstawionym wykazie są osobami

spełniającymi warunki, o których mowa w art. 10 tej

ustawy, bądź osobami, o których mowa w art. 11;

2) osobom ujętym w przedstawionym wykazie nie były wypłacone

- wnioskowane do wypłaty - świadczenia w związku z

niewypłacalnością, która zaistniała wcześniej w

odniesieniu do tego samego pracodawcy, w rozumieniu art.

13 tej ustawy.

1. Niniejszy zbiorczy wykaz jest składany w związku z

niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała po raz

pierwszy/drugi/trzeci^*).

2. Poprzednie zbiorcze wykazy zostały złożone w dniu: .....,

przez ............./w dniu: .........., przez .........^*)

3. W związku z niewypłacalnością pracodawcy, która

zaistniała wcześniej, wykazy uzupełniające były składane

w dniu: ........, przez ............/w dniu: ...........,

przez .....................^*)

^*) Niepotrzebne skreślić.

Załącznik A do zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

WYKAZ NIEZASPOKOJONYCH ROSZCZEŃ PRACOWNICZYCH WEDŁUG TYTUŁÓW OKREŚLONYCH W ART. 12 UST. 2 USTAWY Z OKRESÓW POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ WYSTĄPIENIA NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY

.................................

podpis, imienna pieczątka osoby

uprawnionej do składania

oświadczeń woli w imieniu

podmiotu składającego¹⁵⁾

^*) Niepotrzebne skreślić

Objaśnienia do zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w okresie poprzedzającym dzień niewypłacalności pracodawcy (wykazu):

¹⁾ Podmiotem składającym zbiorczy wykaz jest pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy, której oznaczenie należy podać.

Przy wypełnianiu wykazu pracodawcy zatrudniający osoby niepełnosprawne uwzględniają składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy dotyczące rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych.

²⁾ Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP) właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

³⁾ Wskazać właściwą przesłankę niewypłacalności pracodawcy spośród określonych w art. 3 ust. 1 lub art. 6 ust. 1 pkt 3 lub art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121), zwanej dalej "ustawą".

⁴⁾ Obowiązuje zachowanie zgodności danych w kolumnach 1 i 2 zbiorczego wykazu z załącznikiem A - Wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych według tytułów określonych w art. 12 ust. 2 ustawy z okresów poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy. W kolumnie 2 nr PESEL może być zastąpiony nr dokumentu stwierdzającego tożsamość. Kolumny od 1 do 19 zbiorczego wykazu oraz kolumny od 1 do 35 załącznika A - wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień. Zbiorczy wykaz oraz załącznik A należy sporządzić, ujmując, począwszy od nr 1 liczby porządkowej, osoby pozostające w stosunku pracy w dniu niewypłacalności pracodawcy; następnie osoby, z którymi rozwiązano stosunek pracy:

- w dniu niewypłacalności pracodawcy,

- w kolejnych dniach poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy (im data rozwiązania stosunku pracy jest bardziej odległa od dnia niewypłacalności pracodawcy, tym na dalszym miejscu w wykazie powinien być ujęty były pracownik).

Przed złożeniem zbiorczego wykazu podmiot zasięga informacji w Biurze Terenowym FGŚP o obowiązującej wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, o którym mowa w pkt 7 objaśnień.

Zgodnie z przepisem art. 13 ustawy, w przypadku gdy zbiorczy wykaz jest składany w związku z niewypłacalnością pracodawcy, która wystąpiła w odniesieniu do niego ponownie, przepisy dotyczące zaspokajania roszczeń ze środków Funduszu nie mogą mieć powtórnie zastosowania do tych samych pracowników w zakresie tych samych roszczeń, przy czym roszczenia z tytułów wymienionych w art. 12 ust. 2 pkt 1, pkt 2 lit. a-c i lit. g oraz pkt 3 ustawy podlegają zaspokojeniu łącznie za okres nie dłuższy niż 3 miesiące. Zatem gdy zbiorczy wykaz jest składany w związku z ponowną niewypłacalnością pracodawcy - w wykazie zbiorczym i w załączniku A należy ujmować wyłącznie osoby, których:

1) roszczenia nie były zaspokajane w przypadku poprzedniej niewypłacalności, lub

2) osoby, których łącznie roszczenia z tytułu:

a) wynagrodzenia za pracę,

b) wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy) i za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy,

c) wynagrodzenia za czas niezdolności pracownika do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy,

d) wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego,

e) dodatku wyrównawczego, o którym mowa w art. 230 i 231 Kodeksu pracy, oraz

f) składek na ubezpieczenia społeczne należnych od pracodawców

- zostały zaspokojone za okres krótszy niż trzy miesiące.

W przypadku osób, o których mowa wyżej w pkt 2, należy w załączniku A stosować numer łamany: liczba porządkowa/liczbę porządkową z wykazu zbiorczego złożonego i zrealizowanego przy poprzedniej niewypłacalności.

⁵⁾ Uwzględnia się osoby objęte definicją pracownika, o której mowa w art. 10 ustawy (z wyłączeniem osób z tej definicji wyłączonych), i osoby, o których mowa w art. 11 ustawy. W wykazie zbiorczym i załączniku A nie uwzględnia się byłych pracowników, z którymi stosunek pracy ustał w okresie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy. W kolumnie 4 załącznika A należy wskazać datę ustania stosunku pracy pracownika, którego roszczenia pracownicze nie zostały zaspokojone, jeżeli z tą datą wiąże się uprawnienie do otrzymania świadczenia z FGŚP, z uwagi na to, że ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub w dniu stanowiącym datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

⁶⁾ Podać stosunek pracy, inną podstawę prawną świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego.

⁷⁾ Kolumny od 5 do 7 należy wypełniać z uwzględnieniem art. 14 ust. 1 ustawy, stanowiącego, że łączna kwota świadczenia za okres jednego miesiąca nie może przekraczać przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, od dnia jego ogłoszenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski", ogłaszanego na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.).

W przypadku ponownego wystąpienia pracodawcy, w odniesieniu do osób których roszczenia - przy pierwszej niewypłacalności - zostały zaspokojone za okres krótszy niż 3 miesiące, to w kolumnach od 5 do 7 należy wykazywać roszczenia za okres stanowiący dopełnienie do okresu trzymiesięcznego. Należy uwzględniać aktualnie obowiązujące przeciętne wynagrodzenie miesięczne. W przypadku gdy okres dopełnienia nie obejmuje pełnego miesiąca, przeciętne miesięczne wynagrodzenie należy uwzględnić w ułamkowej części tej kwoty, proporcjonalnej do okresu niepełnego miesiąca, za który roszczenia podlegają zaspokojeniu.

W przypadku gdy w załączniku A wystąpią dane dotyczące czterech miesięcy kalendarzowych - w kolumnie 5 (I-miesiąc) należy wpisać dane stanowiące sumę danych z dwu okresów ujętych w dwu osobnych miesiącach kalendarzowych ("I miesiącu kalendarzowym" i "IV miesiącu kalendarzowym") stanowiącą łącznie dane za jeden pełny miesiąc kalendarzowy.

⁸⁾ Kolumnę 8 należy wypełniać z uwzględnieniem art. 14 ust. 2 ustawy, stanowiącego, że kwota świadczenia z tytułu ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, nie może przekraczać kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 7 objaśnień.

⁹⁾ Kolumny 9 i 10 należy wypełnić z uwzględnieniem art. 14 ust. 3 ustawy, stanowiącego, że wypłata świadczenia z tytułu odszkodowania z tytułu skrócenia okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 36¹ § 1 Kodeksu pracy, nie może przekraczać kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 7 objaśnień, lub jego wielokrotności, w przypadku gdy wymiar świadczenia stanowi wielokrotność wynagrodzenia stanowiącego podstawę do jego ustalenia.

¹⁰⁾ Kolumny od 9 do 13 wykazu zbiorczego oraz kolumny od 30 do 34 załącznika A wypełnić z uwzględnieniem postanowień art. 12 ust. 5 ustawy, że świadczenia z tytułu niewypłaconych odpraw, a także odszkodowań, są zaspokajane ze środków FGŚP, gdy rozwiązanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub w dniu stanowiącym datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

¹¹⁾ W kolumnie 15 należy wpisać kwotę stanowiącą podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne ustaloną odpowiednio od kwot wykazanych w kolumnach 5-8, które zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 11, poz. 74, z późn. zm.) oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z późn. zm.) stanowią podstawę wymiaru tych składek. W kolumnach od 16 do 19 wpisać kwoty składek na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 3 tej ustawy, finansowanych ze środków pracodawcy. Należy też uwzględnić obowiązującą pracodawcę stopę procentową składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnej z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, z późn. zm.).

¹²⁾ Kolumny od 20 do 22 zbiorczego wykazu wypełnia kierownik Biura Terenowego FGŚP, po stwierdzeniu, że łączna kwota należnych świadczeń z FGŚP wykazana w kolumnie 14 została ustalona zgodnie z postanowieniami ustawy, a kwoty składek wykazane w kolumnach od 16 do 19 nie budzą zastrzeżeń:

- w kolumnie 20 wpisać kwotę z kolumny 14,

- w kolumnie 21 wpisać kwotę z kolumny 16.

W kolumnie 22 wpisać sumę kwot z kolumn 20 i 21.

¹³⁾ Kolumny od 23 do 30 wykazu wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień, po otrzymaniu 2 egzemplarzy wykazu, o którym mowa w § 5 rozporządzenia.

Zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych oblicza się zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późn. zm.), w tym po odliczeniu kwot składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe - wykazanych w kolumnach od 26 do 28 - finansowanych ze środków ubezpieczonego, ustalonych odpowiednio od kwot wykazanych w kolumnie 20. Kwoty składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, analogicznie jak zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych i składki na ubezpieczenie zdrowotne - z kwoty zatwierdzonej do wypłaty, wykazanej w kolumnie 20 pobiera i odprowadza do odpowiednich instytucji podmiot, na konto którego zostały przekazane środki z FGŚP.

Przy ustalaniu składek, wykazywanych w kolumnach od 26 do 28, nalicza się je od kwot wykazanych w kolumnie 20 odpowiednio, tj. po uwzględnieniu:

- zasady określonej w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, że składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe od wnioskowanych do zaspokojenia ze środków FGŚP świadczeń nalicza się tym pracownikom, którzy nie osiągnęli w bieżącym roku kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, na dany rok kalendarzowy,

- postanowień ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych oraz przepisów rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, tj. od kwot stanowiących podstawę wymiaru składek.

W kolumnie 23 należy wpisać kwotę zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, obliczoną odpowiednio (tj. po odliczeniu kwot składek na ubezpieczenia społeczne finansowanych ze środków ubezpieczonego/pracownika) od kwoty świadczeń wykazanej w kolumnie 20, po odliczeniu, zgodnie z postanowieniami art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.) - wykazanej w kolumnie 23 - kwoty składki na ubezpieczenie zdrowotne. Odliczeniu od podatku podlega kwota nieprzekraczająca 7,75 % stopy procentowej tej składki.

W kolumnie 25 wpisać kwotę składki na ubezpieczenie zdrowotne, finansowanej przez ubezpieczonego - stanowiącą różnicę pomiędzy obowiązującą wysokością składki na ubezpieczenie zdrowotne, zgodnie z art. 79 i 242 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a składką odpowiadającą 7,75 % stopy procentowej.

¹⁴⁾ W kolumnie 30 wpisać kwotę stanowiącą różnicę pomiędzy kwotą z kolumny 20 a sumą kwot potrąceń z kolumn: od 23 do 29. Potrącenia wykazane w kolumnach od 23 do 29 pobiera i odprowadza do odpowiednich instytucji podmiot, na konto którego zostały przekazane środki z FGŚP.

¹⁵⁾ Reprezentacja podmiotu składającego zgodna z zasadami obowiązującymi do zaciągania zobowiązań cywilnoprawnych.

¹⁶⁾ Wynagrodzenia, określone w art. 12 ust. 2 pkt 1 i pkt 2 lit. a, b, c ustawy, oraz dodatki wyrównawcze, określone w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. g ustawy, oraz odprawy pieniężne, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przysługujące na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. Nr 90, poz. 844, z późn. zm.), a także ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. e ustawy, i odszkodowania, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. f ustawy, wykazuje się w załączniku A do zbiorczego wykazu w kwotach brutto należnych, a niewypłaconych pracownikom.

Załącznik A stanowi wyciąg z dokumentów źródłowych dotyczących niezaspokojonych roszczeń pracowniczych według tytułów określonych w art. 12 ust. 2 ustawy, a wynagrodzenia wykazywane w załączniku A w kolumnach od 5 do 9, od 11 do 15 i od 17 do 21 obejmują:

w - wynagrodzenie za pracę,

wp - wynagrodzenie za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, o którym mowa w art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenie za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), o którym mowa w art. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenie za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy - przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

z - wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych,

wu - wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego, przypadającego w okresie, o którym mowa w art. 12 ust. 3 ustawy,

dw - dodatek wyrównawczy, o którym mowa w art. 230 i 231 Kodeksu pracy.

W przypadku ponownego wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, w odniesieniu do osób których roszczenia - przy pierwszej niewypłacalności - zostały zaspokojone za okres krótszy niż 3 miesiące, w załączniku A należy wykazywać wyłącznie roszczenia za okres stanowiący dopełnienie do okresu trzymiesięcznego.

Ekwiwalent za urlop, wykazywany w załączniku A, w kolumnie 29 obejmuje ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, należny za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy.

Roszczenie wykazywane w załączniku A, w kolumnach 30 i 31 obejmuje odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 36¹ § 1 Kodeksu pracy.

¹⁷⁾ Uzupełnić o nazwę miesiąca, w przypadku gdy należności obejmują okres pełnego miesiąca kalendarzowego; w przeciwnym przypadku podać również przedział czasu w danym miesiącu kalendarzowym, który obejmują wykazywane należności. Wypełnić z uwzględnieniem postanowień art. 12 ust. 3 ustawy, że wynagrodzenia, określone w art. 12 ust. 2 pkt 1 i pkt 2 lit. a, b i c, oraz dodatki, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. g, są zaspokajane ze środków FGŚP za okres nie dłuższy niż 3 miesiące poprzedzające dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy albo za okres nie dłuższy niż 3 miesiące poprzedzające dzień ustania stosunku pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy przypada w czasie nie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub w tym dniu.

Przez "okres nie dłuższy niż 3 miesiące" należy rozumieć nie więcej niż trzy pełne miesiące kalendarzowe lub dwa pełne miesiące kalendarzowe i sumę dwu okresów w dwu osobnych miesiącach kalendarzowych stanowiącą łącznie jeden (trzeci) miesiąc kalendarzowy.

Przez "I miesiąc kalendarzowy" należy rozumieć miesiąc kalendarzowy, w którym wystąpił dzień niewypłacalności pracodawcy (w przypadku osób pozostających w zatrudnieniu w tym dniu), lub miesiąc kalendarzowy, w którym nastąpiło rozwiązanie stosunku pracy.

Przez "II miesiąc kalendarzowy" należy rozumieć miesiąc poprzedzający "I miesiąc kalendarzowy".

Przez "III miesiąc kalendarzowy" należy rozumieć miesiąc poprzedzający "II miesiąc kalendarzowy".

Przez "IV miesiąc kalendarzowy" należy rozumieć miesiąc poprzedzający "III miesiąc kalendarzowy", który wystąpi tylko w przypadku, gdy dzień niewypłacalności pracodawcy lub dzień rozwiązania stosunku pracy - wystąpi w innym dniu niż ostatni dzień "I miesiąca kalendarzowego".

WZÓR

Oznaczenie podmiotu składającego¹⁾

..................................

..................................

..................................

(nazwa i adres)

........................

(miejscowość i data)

Nr identyfikacyjny REGON,

o ile został nadany ........

NIP, o ile został nadany ........ Kierownik Biura Terenowego

Nazwa banku i numer rachunku Funduszu Gwarantowanych

bankowego .................. Świadczeń Pracowniczych

w ......................²⁾

Na podstawie art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o

ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności

pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121) oświadczam, że od

dnia ............ roku znajduję się w warunkach

niewypłacalności, w rozumieniu art. .... ust. .... wyżej

wymienionej ustawy, z uwagi na³⁾ ...........................

............................................................

................................................... oraz że:

1) osoby ujęte w przedstawionym wykazie są osobami

spełniającymi warunki, o których mowa w art. 10 ustawy,

bądź osobami, o których mowa w art. 11;

2) osobom ujętym w przedstawionym wykazie nie były wypłacone

- wnioskowane do wypłaty - świadczenia w związku z

niewypłacalnością, która zaistniała wcześniej w

odniesieniu do tego samego pracodawcy, w rozumieniu art.

13 tej ustawy.

1. ZBIORCZY WYKAZ niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

z okresów poprzedzających dzień niewypłacalności

pracodawcy został złożony w dniu ................./nie

był składany^*).

2. Niniejszym składany WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY jest:

pierwszym/drugim/trzecim/czwartym^*) wykazem

uzupełniającym.

3. Poprzedni WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY został złożony w dniu .....

4. Niniejszy wykaz jest składany w związku z

niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała po raz

pierwszy/drugi/trzeci^*).

5. Poprzednie zbiorcze wykazy zostały złożone w dniu: .....,

przez ............./w dniu: ........, przez ...........^*)

6. W związku z niewypłacalnością pracodawcy, która

zaistniała wcześniej, wykazy uzupełniające były składane

w dniu: .........., przez ........../w dniu: ...........,

przez .................................................^*)

^*) Niepotrzebne skreślić.

Na łączną kwotę ......................................... zł

słownie ................................................. zł

................. ................ ....................

Główny Księgowy Kierownik Biura podpis, imienna

BT FGŚP Terenowego FGŚP pieczątka osoby

(data i podpis) (data i podpis) uprawnionej do

składania oświadczeń

woli w imieniu podmiotu

składającego¹³⁾

Bank .......................................................

Nr r-ku bankowego FGŚP .....................................

Objaśnienia do wykazu uzupełniającego niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w okresie po dniu niewypłacalności pracodawcy (wykazu uzupełniającego):

¹⁾ Podmiotem składającym jest pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy, której oznaczenie należy podać.

²⁾ Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP) właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

³⁾ Wskazać właściwą przesłankę niewypłacalności pracodawcy spośród określonych w art. 3 ust. 1, art. 6 ust. 1 pkt 3 lub art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121), zwanej dalej "ustawą".

⁴⁾ Jeżeli w wykazie uzupełniającym zostaje ujęta - w związku z rozwiązaniem stosunku pracy po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy - osoba, która była uprzednio objęta zbiorczym wykazem (z tytułu wynagrodzeń za okres nie dłuższy niż trzy ostatnie miesiące poprzedzające dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy), należy w wykazie uzupełniającym stosować numer łamany: liczba porządkowa/pozycję wykazu zbiorczego. W kolumnie 2 nr PESEL może być zastąpiony nr dokumentu stwierdzającego tożsamość.

⁵⁾ Uwzględnia się osoby objęte definicją pracownika, o której mowa w art. 10 ustawy (nie należy uwzględniać osób wyłączonych z tej definicji), i osoby, o których mowa w art. 11 ustawy. W kolumnie 4 należy wskazać datę ustania stosunku pracy pracownika, którego roszczenia pracownicze nie zostały zaspokojone.

⁶⁾ Stosunek pracy, inna podstawa prawna świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego.

⁷⁾ Kolumny od 12 do 16 należy wypełniać z uwzględnieniem art. 14 ust. 3 ustawy, stanowiącego, że kwota świadczenia za okres jednego miesiąca nie może przekraczać przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, od dnia jego ogłoszenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski", ogłaszanego na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.). W przypadku gdy wymiar świadczenia stanowi wielokrotność jednomiesięcznego wynagrodzenia, stanowiącego podstawę do jego ustalenia (odprawa dwu- lub trzymiesięczna; odszkodowanie dwumiesięczne), kwota świadczenia nie może przekroczyć odpowiedniej wielokrotności powyższego przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału.

⁸⁾ Wypełnić z uwzględnieniem art. 12 ust. 5 ustawy, stanowiącym, że świadczenia z tytułu niewypłaconych odpraw i odszkodowań są zaspokajane ze środków FGŚP, gdy rozwiązanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

⁹⁾ Kolumny od 1 do 17 wykazu uzupełniającego wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień. Przed złożeniem wykazu uzupełniającego podmiot zasięga informacji w Biurze Terenowym FGŚP o obowiązującej wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, o którym mowa w pkt 7 objaśnień.

¹⁰⁾ Kolumnę 18 wykazu uzupełniającego wypełnia kierownik Biura Terenowego FGŚP, po stwierdzeniu, że łączna kwota należnych świadczeń z FGŚP wykazana w kolumnie 17 została ustalona zgodnie z postanowieniami ustawy.

¹¹⁾ Kolumny od 19 do 21 wykazu uzupełniającego wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień, po otrzymaniu 2 egzemplarzy wykazu, o którym mowa w § 5 rozporządzenia.

¹²⁾ W kolumnie 21 wpisać kwotę stanowiącą różnicę między kwotą z kolumny 18 i kwotą stanowiącą sumę potrąceń z kolumn 19 i 20.

¹³⁾ Reprezentacja podmiotu składającego zgodna z zasadami obowiązującymi do zaciągania zobowiązań cywilnoprawnych.

WZÓR

............................. ....................

Imię i nazwisko wnioskodawcy¹⁾ (miejscowość, data)

..............................

..............................

..............................

Adres wnioskodawcy

..............................

Nr PESEL wnioskodawcy

..............................

NIP wnioskodawcy

Kierownik Biura Terenowego

.............................. Funduszu Gwarantowanych

Imię i nazwisko pracownika²⁾Świadczeń Pracowniczych

.............................. w ......................³⁾

Nr PESEL pracownika

Na podstawie następujących przepisów ustawy z dnia 13

lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie

niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121),

zwanej dalej "ustawą":

art. 16 ust. 1 (dotyczy roszczeń pracowników

przedsiębiorców prowadzących działalność na terytorium Polski) / art. 17 ust. 2 (dotyczy roszczeń pracowników oddziałów i przedstawicielstw przedsiębiorców

zagranicznych)^*)

wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych z Funduszu

Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP) w wysokości:

......................................................... zł

(słownie: .................................................)

(podać łączną kwotę)

i przekazanie świadczeń:

1) przelewem na konto bankowe nr: ..........................

w Banku: ................................................

(nazwa banku)

2) przekazem pocztowym na adres: ...........................

1. Nazwa i adres pracodawcy .............................

2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ...

......................................................

Podstawa prawna świadczenia pracy.....................

3. Kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych⁴⁾:

a) za I-szy miesiąc ............................... zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby ... zł

w okresie od ............ do ...............

za II-gi miesiąc ............................... zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby ... zł

w okresie od ................ do ..................

za III-ci miesiąc .............................. zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby ... zł

w okresie od ................. do .................

b) z tytułu odprawy pieniężnej, o której mowa w art.

12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przysługującej na

podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r.

o szczególnych zasadach rozwiązywania z

pracownikami stosunków pracy z przyczyn

niedotyczących pracowników (Dz. U. Nr 90, poz. 844,

z późn. zm.):

I-miesięcznej ........................ zł

II-miesięcznej ....................... zł

III-miesięcznej ...................... zł

c) z tytułu odszkodowania za skrócenie okresu

wypowiedzenia, o którym mowa w art. 36¹ § 1 Kodeksu

pracy:

I-miesięcznego ........................ zł

II-miesięcznego ....................... zł

d) z tytułu ekwiwalentu pieniężnego za urlop

wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu

pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym

ustał stosunek pracy .......................... zł.

4. Oświadczam, że nie należę/pracownik nie należał^*) do

kategorii osób, o których mowa w art. 10 ustawy,

wyłączonych z definicji pracownika (którymi są:

małżonek pracodawcy, a także jego dzieci własne,

dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione,

rodzice, macocha i ojczym oraz osoba przysposabiająca,

a także rodzeństwo, wnuki, dziadkowie, zięciowie i

synowe, bratowe, szwagierki i szwagrowie oraz osoby

wykonujące pracę zarobkową w gospodarstwie domowym).

5. Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana

wypłata świadczeń, osiągnąłem (osiągnęłam)/nie

osiągnąłem (nie osiągnęłam)^*) kwoty ograniczenia

rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia

emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o

której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października

1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z

2007 r. Nr 11, poz. 74, z późn. zm.).

6. Oświadczam, że na wnioskodawcy/pracowniku ciążą/nie

ciążą*) potrącenia wynagrodzeń z tytułu należności

alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w Kodeksie

pracy.

7. Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku

wykazane wyżej roszczenia nie zostały zaspokojone

przez pracodawcę, syndyka, likwidatora czy inną osobę

sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy.

8. Zobowiązuję się do poinformowania, wskazanego we

wniosku, kierownika Biura Terenowego Funduszu

Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych właściwego ze

względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy o

każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym

szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych

świadczeń.

^*) Niewłaściwe skreślić.

...............................

(czytelny podpis wnioskodawcy)

Objaśnienia:

¹⁾ Wnioskodawcą jest osoba uprawniona do złożenia wniosku, o

której mowa w art. 16 ust. 1 ustawy, tj. pracownik lub

były pracownik, albo uprawniony do renty rodzinnej

członek rodziny zmarłego pracownika lub zmarłego byłego

pracownika; w wierszach poniżej nr PESEL może być

zastąpiony numerem dokumentu stwierdzającego tożsamość.

2) Pracownik lub były pracownik, z którym związane są

niezaspokojone roszczenia pracownicze; jeśli wnioskodawcą

jest pracownik lub były pracownik, należy ponownie podać

swoje dane.

³⁾ Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych

Świadczeń Pracowniczych właściwy ze względu na siedzibę

niewypłacalnego pracodawcy.

⁴⁾ Wypełniając pkt 3 - zarówno przy składaniu wniosku o

wypłatę świadczeń za okresy poprzedzające, jak i

następujące po dniu wystąpienia niewypłacalności

pracodawcy, należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 1 i 2

ustawy - w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych,

wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu

Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz art. 12 ust.3

6 ustawy - dotyczące okresów przed i po dniu

niewypłacalności pracodawcy, za które Fundusz zaspokaja

roszczenia. Należy podawać kwoty główne (bez odsetek)

niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.

pod lit. a

Podać łączną kwotę w rozliczeniu miesięcznym:

a) niewypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy

lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie

niż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje

obowiązek ubezpieczenia społecznego,

b) niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezawinionego

przez pracownika przestoju, o którym mowa w art. 81 §

2 Kodeksu pracy, wynagrodzenia za czas niewykonywania

pracy (zwolnienia od pracy), o którym mowa w art. 81 §

1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenia za czas innej

usprawiedliwionej nieobecności w pracy - przysługujące

pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących

przepisów prawa pracy,

c) niewypłaconego wynagrodzenia za czas wykorzystanego

urlopu wypoczynkowego,

d) niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezdolności do

pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu

pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 października

1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (podać

również w pozycji "w tym"),

e) niewypłaconego dodatku wyrównawczego, o którym mowa w

art. 230 i 231 Kodeksu pracy.

Podać kwoty, jeżeli roszczenia pracownicze są

niezaspokojone za okres 3 miesięcy poprzedzających dzień

wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, lub za okres 3

miesięcy poprzedzających ustanie stosunku pracy, jeżeli

ustanie stosunku pracy przypada w czasie nie dłuższym niż

9 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia

niewypłacalności pracodawcy.

pod lit. b

Podać kwotę należnej odprawy pieniężnej (jednomiesięcznej,

dwumiesięcznej lub trzymiesięcznej), jeżeli ustanie

stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 9

miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności

lub w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po

tym dniu.

pod lit. c

Podać kwotę odszkodowania za skrócenie okresu

wypowiedzenia, o którym mowa w art. 36¹ § 1 Kodeksu

pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie

nie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających dzień

wystąpienia niewypłacalności lub w okresie nie dłuższym

niż 4 miesiące następujące po tym dniu.

pod lit. d

Podać kwotę ekwiwalentu pieniężnego za urlop

wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy,

należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek

pracy, jeżeli rozwiązanie stosunku pracy nastąpiło w

okresie nie dłuższym niż 9 miesięcy poprzedzających dzień

wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

I.^*) Kwoty świadczeń z FGŚP obliczone dla pkt 3 lit. a i b

wniosku, ustalone do wypłaty w wysokości

skorygowanej, zgodnie z art. 14 ust. 1-3 ustawy:

a) I-szy miesiąc ................................. zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby ........... zł

w okresie od .............. do ..............

II-gi miesiąc ................................. zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby ........... zł

w okresie od .............. do ..............

III-ci miesiąc ................................ zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby ........... zł

w okresie od .............. do .............

b) odprawa pieniężna, o której mowa w pkt 3 lit. b

wniosku:

I-miesięczna .................................. zł

II-miesięczna ................................. zł

III-miesięczna ................................ zł

c) odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia

........... zł

I-miesięczne .................................. zł

II-miesięczne ................................. zł

d) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy .... zł

II.^*) Łączna kwota wnioskowanych świadczeń (a + b + c + d)

.................................................. zł

III.^*) Zatwierdzono do wypłaty z FGŚP na rzecz

....................................................:

(imię i nazwisko osoby uprawnionej)

łączna kwota świadczeń ustalona do wypłaty z FGŚP

.................................................. zł

(słownie złotych ...................................)

składki na ubezpieczenia społeczne, finansowane ze

środków pracodawcy ............................... zł

(słownie złotych ...................................)

na łączną kwotę .................................. zł

(słownie złotych ...................................)

z tytułu niewypłacalności pracodawcy:

.....................................................

.....................................................

....................................................,

(nazwa i adres)

która wystąpiła w dniu: ............... z przesłanki,

o której mowa w art. ..... ust. .... ustawy z dnia 13

lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w

razie niewypłacalności pracodawcy.

......................... ........................

Główny Księgowy BT FGŚP Kierownik BT FGŚP

(data i podpis) (data i podpis)

IV.^*) Potrącenia od zatwierdzonych do wypłaty świadczeń i

składki na ubezpieczenia społeczne, finansowane ze

środków pracodawcy:

A) składki na ubezpieczenia społeczne:

kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na

ubezpieczenia emerytalne i rentowe:

- w przypadku, gdy kwota nie przekracza kwoty

ograniczenia rocznej podstawy wymiaru

............................................. zł

- w przypadku, gdy kwota przekracza kwotę

ograniczenia rocznej podstawy wymiaru

............................................. zł

kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na

pozostałe ubezpieczenia społeczne:

................................................zł

kwota do przekazania do ZUS ....................zł

w tym:

1) ze środków pracownika - 18,71 %, w kwocie .. zł

a) składka emerytalna - 9,76 %, w kwocie ... zł

b) składka rentowa - 6,5 %, w kwocie ....... zł

c) składka chorobowa - 2,45 %, w kwocie .... zł

2) ze środków pracodawcy - ... %, w kwocie .... zł

a) składka emerytalna - 9,76 %, w kwocie ... zł

b) składka rentowa - 6,5 %, w kwocie ....... zł

c) składka wypadkowa - .... %^**), w kwocie . zł

B) składka na ubezpieczenie zdrowotne ............ %:

kwota stanowiąca podstawę naliczenia składki .. zł

a) kwota potrącana od podatku dochodowego

(7,75 %)^{***) ......}......................... zł

b) kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego^****)

.........%, ................................ zł

c) kwota do przekazania do ZUS (a + b) - kwota

............................................ zł

C) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych

............%

kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku .. zł

kwota naliczonego podatku ..................... zł

w tym:

- wynagrodzenie płatnika (0,3 %) - kwota ...... zł

- kwota do przekazania do urzędu skarbowego ... zł

Urząd Skarbowy w ...............................

V. Potrącenia z tytułu alimentów .................... zł

VI. Kwota świadczeń do wypłaty netto ................. zł

VII. Data i potwierdzenie realizacji wniosku

Kwotę świadczeń do wypłaty netto przekazano wnioskodawcy w

dniu: .......................................................,

1) przelewem na konto bankowe nr: ........ w Banku: ........

.........................................................

(nazwa banku)

2) przekazem pocztowym na adres: ...........................

.........................................................

potwierdzenie doręczenia przekazu uzyskano w dniu: .....;

3) odprowadzono składki na ubezpieczenia społeczne w dniu:

..................... na konto Oddziału ZUS w ...........

........................................................;

4) odprowadzono składki na ubezpieczenia zdrowotne w dniu:

................., na konto Oddziału ZUS w ..............

........................................................;

5) odprowadzono zaliczkę na podatek dochodowy w dniu:

................., na konto Urzędu Skarbowego w .........

........................................................

.............. ...........................

(data) (podpis, imienna pieczątka

osoby uprawnionej do

realizacji przekazów i

dokonywania przelewów)

Objaśnienia:

*) Wypełnia kierownik Biura Terenowego FGŚP, stosując

odpowiednio:

- przepisy art. 14 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o

ochronie roszczeń pracowniczych w razie

niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz.

1121),

a także:

- przepisy dotyczące rehabilitacji zawodowej i

społecznej osób niepełnosprawnych (tj. uwzględnia

składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w

przypadku, gdy przepisy nakładają na płatnika i

ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich

środków własnych),

- przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o

systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2007 r.

Nr 11, poz. 74, z późn. zm.); składki nalicza się

odpowiednio od tych kwot świadczeń, które zgodnie z

postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami

rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z

dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych

zasad ustalania podstawy wymiaru składek na

ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161,

poz. 1106, z późn. zm.) stanowią podstawę wymiaru

składek; w przypadku wypłaty kwot świadczeń osobom

uprawnionym po śmierci pracownika - kwot tych nie

uwzględnia się w podstawie wymiaru składek na

ubezpieczenia społeczne.

^**) Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na

ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i

chorób zawodowych, zgodnej z ustawą z dnia 30

października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z

tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U.

Nr 199, poz. 1673, z późn. zm.).

^***) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez

ubezpieczonego, stanowiąca różnicę pomiędzy składką w

wysokości ustalonej zgodnie z przepisami art. 79 i 242

ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach

opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

(Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.) a składką

odpowiadającą 7,75 % stopy procentowej w wysokości

wykazanej w pkt IV B lit. a.

^****) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez

ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek

dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z

postanowieniami art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004

r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze

środków publicznych.