miejsce na fotografię

(3,5 x 4,5 cm)

Numer licencji maklera giełd towarowych ..................................................................................

Data złożenia egzaminu ...............................................................................................................

Data wpływu wniosku ..................................................................................................................

Data wpisu na listę .......................................................................................................................

(powyższe wypełnia Urząd Komisji Nadzoru Finansowego)

WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ MAKLERÓW GIEŁD TOWAROWYCH

Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 26 października 2000 r. o giełdach towarowych (Dz. U. z 2005 r. Nr 121, poz. 1019, z późn. zm.) wnoszę o wpisanie mnie na listę maklerów giełd towarowych. W związku z powyższym oświadczam, że:

1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;

2) korzystam z pełni praw publicznych;

3) nie uznano mnie prawomocnym orzeczeniem za winnego/winną* przestępstwa skarbowego, przeciwko mieniu lub dokumentom, przestępstwa gospodarczego, fałszowania pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych, znaków towarowych, przestępstwa określonego w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U. Nr 183, poz. 1538, z późn. zm.), przestępstwa określonego w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 185, poz. 1439), przestępstwa określonego w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o nadzorze nad rynkiem kapitałowym (Dz. U. Nr 183, poz. 1537, z późn. zm.), przestępstwa określonego w ustawie z dnia 26 października 2000 r. o giełdach towarowych lub przestępstwa określonego w ustawie z dnia 16 listopada 2000 r. o domach składowych oraz o zmianie Kodeksu cywilnego, Kodeksu postępowania cywilnego i innych ustaw (Dz. U. Nr 114, poz. 1191, z późn. zm.);

4) złożyłem/złożyłam* z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisją egzaminacyjną dla maklerów giełd towarowych.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:

nazwisko .......................................................................................................................................

imiona ...........................................................................................................................................

imię ojca .......................................................................................................................................

imię matki ....................................................................................................................................

data urodzenia ................................................ miejsce urodzenia ...............................................

(dzień, miesiąc, rok)

obywatelstwo ...............................................................................................................................

dowód osobisty albo paszport: seria ................................... numer .............................................

wydany przez ...............................................................................................................................

nr ewidencyjny (PESEL**) .........................................................................................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:

adres zamieszkania .......................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

nr telefonu ....................................................................................................................................

adres do korespondencji ...............................................................................................................

.......................................................................................................................................................

nr telefonu ....................................................................................................................................

III. Załączniki

Do wniosku dołącza się:

1) zaświadczenie o niekaralności wydane przez Krajowy Rejestr Karny lub poświadczoną za zgodność z oryginałem jego kopię;

2) kopię zaświadczenia o złożonym z wynikiem pozytywnym egzaminie przed komisją egzaminacyjną dla maklerów giełd towarowych;

3) oryginał lub poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu potwierdzającego korzystanie z pełni praw publicznych***.

IV. Oświadczenie

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.

........................... .............................

(data) (podpis)

______

* Niepotrzebne skreślić.

** Dotyczy osób podlegających ewidencji ludności zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 993, z późn. zm.).

*** Dotyczy osób nieposiadających polskiego obywatelstwa.