WNIOSEK

o uznanie kwalifikacji i uzyskanie prawa wykonywania zawodu farmaceuty

przedstawiany przez obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej

I. DANE OSOBOWE

Pan/Pani (niepotrzebne skreślić)

II. POSIADANE KWALIFIKACJE

A. Wykształcenie

B. Uprawnienia do wykonywania zawodu w państwie członkowskim Unii Europejskiej, w którym wnioskodawca uzyskał dyplom

C. Ukończone szkolenia lub posiadane specjalizacje

III. PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ

IV. INFORMACJE O UZNANIU KWALIFIKACJI DO WYKONYWANIA ZAWODU FARMACEUTY

W INNYCH PAŃSTWACH CZŁONKOWSKICH UNII EUROPEJSKIEJ

V. INFORMACJE DOTYCZĄCE POSTAWY ETYCZNEJ FARMACEUTY*

VI. ZAŁĄCZNIKI

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1) dokument potwierdzający kwalifikacje zawodowe do wykonywania zawodu farmaceuty**;

2) oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych;

3) oświadczenie o znajomości języka polskiego w mowie i piśmie w zakresie koniecznym do wykony-

wania zawodu farmaceuty;

4) oświadczenie o korzystaniu z pełni praw publicznych;

5) orzeczenie lekarskie potwierdzające posiadanie stanu zdrowia pozwalającego na wykonywanie

zawodu farmaceuty lub inny dokument, o którym mowa w art. 4c ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 19 kwiet-

nia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 856);

6) dokument potwierdzający, że wnioskodawca nie był skazany za umyślne przestępstwo przeciwko

życiu lub zdrowiu lub inny dokument, o którym mowa w art. 4c ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 19 kwiet-

nia 1991 r. o izbach aptekarskich;

7) inne ................................................................................. .

______________

* Oświadczenia składane w części V dotyczą obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej, w których nie są

wydawane dokumenty potwierdzające wymagania określone w art. 4 ust. 1 pkt 4 - zgodnie z art. 4c ust. 3 pkt 2

ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 856).

** Uwierzytelnione kopie dokumentów wraz z tłumaczeniem na język polski.

VII. OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że informacje podane w niniejszym wniosku oraz w załączonych dokumentach są prawdziwe.