ORZECZENIE NR ....../.......

KOMISJI LEKARSKIEJ

PODLEGŁEJ MINISTROWI WŁAŚCIWEMU DO SPRAW WEWNĘTRZNYCH

W ..................................................

Dnia ................................ 20.... r.

Komisja w składzie: przewodniczący ..........................................................................................

członkowie: 1) .......................................................................................

2) .......................................................................................

dokonała badania lekarskiego na podstawie skierowania nr ..................... z dnia .......................

wystawionego przez .....................................................................................................................

celem ............................................................................................................................................

CZĘŚĆ A^*)

1. Imię, nazwisko i imiona rodziców: ........................................................................................

2. Nr PESEL: ..............................................................................................................................

3. Miejsce zamieszkania i adres: ................................................................................................

4. Stopień, stanowisko służbowe lub stanowisko pracy: ...........................................................

.................................................................................................................................................

5. Przydział służbowy (jednostka) lub miejsce pracy: ...............................................................

.................................................................................................................................................

6. Data i miejsce urodzenia: .......................................................................................................

7. Data wstąpienia do służby albo zatrudnienia: ........................................................................

________________________

W przypadku kandydata do służby w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym wypełnia się pkt 1, 3, 6 oraz 9–15, w przypadku funkcjonariusza Centralnego Biura Antykorupcyjnego wypełnia się pkt 1, 4, 6, 7 oraz 9–15, w przypadku funkcjonariusza Centralnego Biura Antykorupcyjnego zwolnionego ze służby, w tym mającego ustalone prawo do emerytury policyjnej lub policyjnej renty inwalidzkiej, wypełnia się pkt 1, 3, 4 oraz 6–15, w przypadku osoby niebędącej funkcjonariuszem Centralnego Biura Antykorupcyjnego, która w czasie korzystania lub w związku z korzystaniem przez tę służbę z jej pomocy poniosła uszczerbek na zdrowiu lub utraciła życie, wypełnia się pkt 1, 6 oraz 9–15.

8. Data zwolnienia ze służby albo z pracy: ................................................................................

9. Data wypadku/choroby/śmierci**⁾: ........................................................................................

10. Wyniki badań lekarzy specjalistów (dodatkowych): .............................................................

.................................................................................................................................................

11. Rozpoznanie (w języku polskim według terminologii klinicznej, z uwzględnieniem lokalizacji i stopnia nasilenia oraz z powołaniem na odpowiednie paragrafy i punkty z wykazów, o których mowa w art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. o komisjach lekarskich podległych ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych (Dz. U. poz. 1822)): ....................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

12. Kategoria zdolności do służby lub do pracy: .........................................................................

.................................................................................................................................................

13. Związek schorzenia albo ułomności (niezdolności do służby, inwalidztwa) ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby: ..........................................................

.................................................................................................................................................

14. Uzasadnienie pkt 13: ..............................................................................................................

.................................................................................................................................................

15. Uwagi komisji lekarskiej: .......................................................................................................

.................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B

(dotyczy związku choroby ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby oraz

uszczerbku na zdrowiu)

1. Określenie stopnia uszkodzenia czynności naruszonego organu/narządu/układu**⁾ łącznie z towarzyszącymi powikłaniami: ............................................................................................

..................................................................................................................................................

2. Określenie procentowego stopnia uszczerbku na zdrowiu: ....................................................

3. Stwierdzony uszczerbek na zdrowiu, powstały wskutek wypadku/choroby**⁾ pozostaje/nie pozostaje**⁾ w związku ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby.

4. Czasowa niezdolność do służby z powodu choroby pozostaje/nie pozostaje**⁾ w związku ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby.

**⁾ Niewłaściwe skreślić.

Uzasadnienie

.......................................................................................................................................................

CZĘŚĆ C^***)

(dotyczy inwalidztwa)

orzeczenie pierwsze schorzenie podstawowe: ...................................

orzeczenie ponowne schorzenie współistniejące: ...............................

ułomność podstawowa: .....................................

ułomność współistniejąca: .................................

I. Rozpoznanie:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

II. Wskazania:

1. Badany może wykonywać pracę: .......................................................................................

.............................................................................................................................................

2. Przeciwwskazania dotyczące zatrudnienia: ........................................................................

.............................................................................................................................................

3. Badany wymaga/nie wymaga**⁾ stałej opieki drugiej osoby przy wykonywaniu podstawowych czynności życiowych: ................................................................................

.............................................................................................................................................

III. Orzeczenie:

1. Badany jest zdolny/częściowo niezdolny/całkowicie niezdolny**) do pracy.

2. Badany wymaga/nie wymaga**⁾ opieki innej osoby.

3. Zalicza się badanego do ........... grupy inwalidzkiej.

4. Inwalidztwo pozostaje/nie pozostaje**⁾ w związku ze służbą.

5. Inwalidztwo powstało/nie powstało**⁾ wskutek wypadku pozostającego w związku z pełnieniem służby/choroby pozostającej w związku ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby**⁾.

6. Inwalidztwo istnieje od: ......................................................................................................

7. Inwalidztwo jest trwałe/czasowe**⁾. Termin badania kontrolnego: ..................................

Przed badaniem należy wykonać: ................................................................................................

.......................................................................................................................................................

⁾ Niewłaściwe skreślić.

⁾ Właściwe zaznaczyć.

IV. Uzasadnienie

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

CZĘŚĆ D

(dotyczy śmierci funkcjonariusza)

1. Przyczyna śmierci: ................................................................................................................

................................................................................................................................................

2. Śmierć była/nie była**⁾ następstwem wypadku pozostającego w związku z pełnieniem służby/choroby pozostającej w związku ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby**⁾: ..............................................................................................................................

................................................................................................................................................

3. Śmierć miała związek/nie miała związku**⁾ ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby.

Uzasadnienie

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ E

(dotyczy urlopu zdrowotnego)

1. Funkcjonariusz po wykorzystaniu 12 miesięcy zwolnienia od wykonywania obowiązków służbowych z powodu choroby odzyskał zdolność/nie odzyskał zdolności**⁾ do wykonywania tych obowiązków.

2. Stan zdrowia funkcjonariusza rokuje poprawę w stopniu umożliwiającym dalsze pełnienie służby, istnieje więc potrzeba udzielenia temu funkcjonariuszowi urlopu zdrowotnego na okres: ......................................................................................................................................

**⁾ Niewłaściwe skreślić.

CZĘŚĆ F

Szczegółowe uzasadnienie orzeczenia: ........................................................................................

.......................................................................................................................................................

Członkowie Komisji: Przewodniczący Komisji:

1. ......................................... .............................................

2. .........................................

..........................................

(data)

Pouczenie:

Od orzeczenia Rejonowej Komisji Lekarskiej Ministra Spraw Wewnętrznych w ......................... przysługuje odwołanie do Centralnej Komisji Lekarskiej w terminie 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia rejonowej komisji lekarskiej. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem rejonowej komisji lekarskiej, która wydała orzeczenie.

)

REJESTR ORZECZEŃ

KOMISJI LEKARSKIEJ PODLEGŁEJ MINISTROWI WŁAŚCIWEMU DO SPRAW WEWNĘTRZNYCH

W ...................................

Rok ...................... Rozpoczęto ...................... Zakończono ......................

)