WZÓR

Strona tytułowa

Powiatowy Inspektorat Weterynarii

...........................................................

(adres)

Założona dnia .........................................

Zakończona dnia .....................................

WZÓR

Sporządzony w dniu ......................... 20 .... r. przez Powiatowego Lekarza Weterynarii w ..................................................................................., w............................................................. ,

(miejscowość) (miejscowość)

gmina ................................................ w wyniku zgłoszenia nr ..................................................

(lp. książki zgłoszeń)

z dnia ............................... 20 ................... r. o podejrzeniu wystąpienia ..................................

.......................................................................................................................................................

(podać nazwę choroby zakaźnej zwierząt)

w gospodarstwie ...........................................................................................................................

(imię, nazwisko i adres lub nazwa i adres posiadacza zwierząt)

W miejscowości znajduje się ogółem gospodarstw ..............................................., gospodarstw

posiadających zwierzęta z gatunku wrażliwego ................................, w tym ...........................

gospodarstw, w których wystąpiła choroba ...............................................................................

(podać nazwę choroby zakaźnej zwierząt)

I. Informacje dotyczące gospodarstwa

Numer siedziby stada: ..........................................................................................................

Długość i szerokość geograficzna gospodarstwa: E .................., N ................... .

Opis położenia gospodarstwa* ............................................................................................

* Jeżeli nie było możliwe określenie współrzędnych geograficznych.

II. Liczba zwierząt z gatunków wrażliwych w gospodarstwie

Uwaga: w rubrykach 8 i 10 należy podać liczbę zwierząt znajdujących się w gospodarstwie w czasie przeprowadzania dochodzenia epizootycznego.

............................................................... ...........................................................

(data i podpis posiadacza zwierzęcia/ (data, podpis i pieczęć powiatowego

zwierząt) lekarza weterynarii)

.......................................................................................................................................................

(data i podpisy innych osób uczestniczących w dochodzeniu epizootycznym)

III. Dochodzenie epizootyczne

1. Wyjaśnienia posiadacza zwierzęcia

Posiadacz zwierzęcia, który został uprzedzony o obowiązku udzielania organom Inspekcji Weterynaryjnej oraz osobom działającym w imieniu tych organów wyjaśnień i podawania informacji, które mogą mieć znaczenie dla wykrycia choroby i źródeł zakażenia lub zapobiegania jej szerzeniu - podaje: ..........................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

..............................................................

(data i podpis posiadacza zwierzęcia)

2. Wyjaśnienia świadków lub innych osób uczestniczących w dochodzeniu epizootycznym:

1.......................................................................................

(imię i nazwisko oraz adres)

2.......................................................................................

(imię i nazwisko oraz adres)

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

1 ........................................................................

(podpis świadka)

2 ........................................................................

(podpis świadka)

3. Powiatowy lekarz weterynarii na podstawie przeprowadzonego dochodzenia epizootycznego ustalił, co następuje:

- wystąpienie objawów uzasadniających podejrzenie wystąpienia choroby zakaźnej zwierząt podlegającej obowiązkowi zwalczania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt (Dz. U. z 2014 r. poz. 1539, z późn. zm.), zostało zauważone w dniu................... 20....r.

o godz.................... przez .................................................................w/na¹⁾ ........................

.................................................................................................................................................

(wskazać miejsce: np. pomieszczenie, pastwisko)

O fakcie tym został powiadomiony: .....................................................................................

(powiatowy lekarz weterynarii, wójt, burmistrz,

prezydent miasta, podmiot świadczący usługi

w zakresie medycyny weterynaryjnej)

Zwierzę(ta) podejrzane o chorobę/chore pochodzi(ą), pochodziło(ły) z własnego chowu, zostało(ły) nabyte¹⁾ ..............................................................................................................

(w przypadku zwierząt nabytych podać: gdzie, kiedy i od kogo)

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

4. Powiatowy lekarz weterynarii rozpoczął czynności urzędowe na podstawie zawiadomienia dokonanego przez laboratorium: ................................................................

(nazwa laboratorium)

w związku z wystąpieniem/podejrzeniem¹⁾ ........................................................................

(podać nazwę choroby zakaźnej zwierząt)

w wyniku przeprowadzenia badania laboratoryjnego .........................................................

(data i nr badania)

5. Wyniki dochodzenia epizootycznego i badania:

1) wynik badania klinicznego ..........................................................................................

2) przebieg i czas trwania choroby²⁾ ...............................................................................

3) ewentualne źródło zakażenia .......................................................................................

4) inne fakty mogące mieć znaczenie dla sprawy, w tym przemieszczanie zwierząt,

ludzi, przedmiotów, sąsiadujące z gospodarstwem stada zwierząt: .........................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

IV. Badanie poubojowe

Stwierdzone zmiany nasuwają podejrzenie wystąpienia choroby zakaźnej zwierząt

.......................................................................................................................................................

(podać nazwę choroby zakaźnej)

V. Badanie sekcyjne

Sekcja przeprowadzona w ............................................... dnia ............20.... r. o godz. ...........

(miejsce wykonania sekcji)

wykazała zmiany anatomopatologiczne wskazujące na: ...........................................................

(nazwa choroby zakaźnej zwierząt)

Z przebiegu sekcji sporządzono protokół sekcji nr .............. .

Do badań laboratoryjnych pobrano:

1) preparatów mazanych ...........................................................................................................

(podać liczbę i miejsce pobrania)

2) preparatów odciskowych ......................................................................................................

(podać liczbę i miejsce pobrania)

3) próbek krwi ..........................................................................................................................

(podać liczbę próbek krwi)

4) pojemników z materiałem zakaźnym ..................................................................................

(podać liczbę i miejsce pobrania)

5) inne próbki ...........................................................................................................................

(podać jakie, liczbę i miejsce pobrania)

VI. Wynik badania laboratoryjnego i innych badań

1. Wynik badania laboratoryjnego wykonanego przez ...........................................................

(nazwa laboratorium, numer i data badania)

...............................................................................................................................................

(rozpoznanie)

2. Wyniki innych badań diagnostycznych ............................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

(testy diagnostyczne: tuberkulinizacji, maleinizacji)

VII. Rozpoznanie

Na podstawie przebiegu choroby, wyników badania: klinicznego/poubojowego/ sekcyjnego/laboratoryjnego/diagnostycznego¹⁾ zostało:

1) stwierdzone/niestwierdzone¹⁾ wystąpienie choroby zakaźnej zwierząt

............................................................................................................

(nazwa choroby)

2) wykluczone podejrzenie wystąpienia choroby zakaźnej zwierząt

.............................................................................................................

(nazwa choroby)

..................................., dnia ........................20...... r.

.......................................................................................

(podpis i pieczęć powiatowego lekarza weterynarii)

VIII. Uwagi - powiatowego lekarza weterynarii dotyczące w szczególności:

wydanych decyzji administracyjnych, przeprowadzonych wizyt kontrolnych w gospodarstwie, szczepień, oczyszczania i odkażania gospodarstw oraz miejsc uboju zwierząt, rozbioru i przetwórstwa mięsa, a także innych miejsc przetwarzania produktów pochodzenia zwierzęcego i ubocznych produktów pochodzenia zwierzęcego, w tym zakładów mleczarskich, garbarni, zakładów unieszkodliwiania, miejsc spalania zwłok zwierzęcych, grzebowisk oraz przebiegu epizootii, daty wygaszenia ogniska choroby: ...........................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

.............................................................................................

(data, podpis i pieczęć powiatowego lekarza weterynarii)

Objaśnienia:

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

²⁾ Podać dokładną datę zachorowania zwierząt wykazanych w tabeli na pierwszej stronie, szczególnie w kolumnach 4-13.

WZÓR

W dniu .....................20.... r. o godz. ..............w .................................................................

(miejscowość)

dokonano sekcji zwłok .................................. stanowiących własność ..............................

..................................................................................................................................................

(imię, nazwisko i adres lub nazwa i adres posiadacza zwierząt)

Numer siedziby stada ..........................................................................

Sekcję zwłok przeprowadził urzędowy lekarz weterynarii: ........................................

Przy sekcji zwłok byli obecni: 1) ..................................................................................

2) ...................................................................................

A. Badanie zewnętrzne

1. Opis zwierzęcia:

1) rodzaj i płeć ................................................................................................................

2) oznakowanie: nr kolczyka, tatuaż, inne ...................................................................

3) maść, oznaki ...............................................................................................................

4) wiek i wielkość ..........................................................................................................

5) budowa oraz stan odżywienia i utrzymania ............................................................

6) oznaki śmierci (stężenie pośmiertne) .......................................................................

7) widoczne oznaki rozkładu

2. Oględziny zewnętrzne:

1) skóra ............................................................................................................................

2) głowa i jej naturalne otwory ......................................................................................

3) szyja .............................................................................................................................

4) klatka piersiowa ..........................................................................................................

5) brzuch ..........................................................................................................................

6) grzbiet i lędźwie ..........................................................................................................

7) ogon .............................................................................................................................

8) odbyt ...........................................................................................................................

9) zewnętrzne organy płciowe .......................................................................................

10) gruczoły mleczne, wymię ..........................................................................................

B. Badanie wewnętrzne

1. Głowa:

1) oczy, powieki, spojówki ...........................................................................................

2) uszy i zewnętrzne przewody słuchowe ....................................................................

3) części miękkie głowy .................................................................................................

a) wargi ....................................................................................................................

b) nozdrza ................................................................................................................

c) śluzawica .............................................................................................................

d) tarcza ryjowa świń ..............................................................................................

4) kości głowy .................................................................................................................

5) zatoka szczękowa i czołowa ......................................................................................

6) zawartość jam ..............................................................................................................

7) naczynia krwionośne ..................................................................................................

8) opony mózgu ..............................................................................................................

9) mózg, móżdżek, rdzeń przedłużony ..........................................................................

2. Jama nosowa i gębowa:

1) błona śluzowa jam ......................................................................................................

2) wewnętrzna powierzchnia warg ................................................................................

3) policzki .......................................................................................................................

4) podniebienie miękkie i twarde ..................................................................................

5) język ............................................................................................................................

6) dziąsła i zęby ..............................................................................................................

3. Szyja:

1) większe naczynia krwionośne i nerwy .....................................................................

2) krtań i tchawica ...........................................................................................................

3) gardło i przełyk ...........................................................................................................

4) migdałki i węzły chłonne ...........................................................................................

5) ślinianki .......................................................................................................................

6) tarczyca i gruczoły przytarczycowe .......................................................................

7) mięśnie szyi ................................................................................................................

8) kręgi szyjne .................................................................................................................

4. Jama piersiowa:

1) mięśnie klatki piersiowej ...........................................................................................

2) mostek i części chrzęstne żeber .................................................................................

3) opłucna i jama opłucnowa ........................................................................................

4) wygląd i wielkość widocznych części płuc ..............................................................

5) śródpiersie wraz z węzłami chłonnymi ....................................................................

6) większe naczynia krwionośne ...................................................................................

7) worek osierdziowy wraz z zawartością .....................................................................

8) serce .............................................................................................................................

9) płuca ............................................................................................................................

10) oskrzela .......................................................................................................................

11) część piersiowa przełyku ...........................................................................................

12) górne odcinki żeber ....................................................................................................

5. Jama brzuszna:

1) zawartość .....................................................................................................................

2) położenie widocznych części ....................................................................................

3) wygląd widocznych części ........................................................................................

4) przepona ......................................................................................................................

5) sieć i otrzewna .............................................................................................................

6) jelito czcze i biodrowe ................................................................................................

7) okrężnica ......................................................................................................................

8) jelito ślepe ....................................................................................................................

9) krezka wraz z węzłami chłonnymi .............................................................................

10) śledziona ......................................................................................................................

11) trzustka .........................................................................................................................

12) dwunastnica i żołądek .................................................................................................

u przeżuwaczy:

a) żwacz .....................................................................................................................

b) czepiec ...................................................................................................................

c) księgi .....................................................................................................................

d) trawieniec ..............................................................................................................

13) wątroba .........................................................................................................................

14) pęcherzyk żółciowy .....................................................................................................

15) nerki i nadnercza ..........................................................................................................

16) pęcherz moczowy i moczowody .................................................................................

17) wewnętrzne organy płciowe ........................................................................................

18) aorta brzuszna i większe naczynia krwionośne .........................................................

19) mięśnie kręgosłupa i miednicy ....................................................................................

20) kości kręgosłupa i miednicy ........................................................................................

6. Kończyny:

1) kości i stawy .................................................................................................................

2) mięśnie, naczynia, nerwy, węzły chłonne ..................................................................

3) kopyta, racice i szpara międzyracicowa .....................................................................

C. Badanie laboratoryjne

Do badań laboratoryjnych pobrano:

1) preparatów mazanych .........................................................................................................

(podać liczbę i miejsce pobrania)

2) preparatów odciskowych ....................................................................................................

(podać liczbę i miejsce pobrania)

3) próbek krwi ..........................................................................................................................

(podać liczbę próbek krwi)

4) pojemników z materiałem zakaźnym .................................................................................

(podać liczbę i miejsce pobrania)

5) inne próbki ...........................................................................................................................

(podać jakie, liczbę i miejsce pobrania)

D. Uwagi

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

E. Orzeczenie

Na podstawie wyniku sekcji zwłok stwierdzam, że wyżej opisane zwierzę(ta)¹⁾:

- padło(y)¹⁾,

- zostało(y)¹⁾ zabite z nakazu organu Inspekcji Weterynaryjnej¹⁾,

- padło(y)¹⁾ wskutek zastosowania zabiegów nakazanych przez organy Inspekcji Weterynaryjnej¹⁾,

- było(y)¹⁾ chore na chorobę zakaźną¹⁾ ............................................................................

(podać nazwę choroby zakaźnej)

- nie było(y)¹⁾ chore na chorobę zakaźną¹⁾ ......................................................................

(podać nazwę choroby zakaźnej)

............................................. ...........................................................

(data) (podpis i pieczęć urzędowego

lekarza weterynarii)

Podpisy osób obecnych przy sekcji:

1. ...........................................................

2. ...........................................................

Objaśnienia:

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

WZÓR

W dniu .............................20.. ..r. o godz. ................w ............................................................

(miejscowość)

dokonano sekcji zwłok drobiu ..............................stanowiącego własność ...........................

.......................................................................................................................................................

(imię, nazwisko i adres lub nazwa i adres posiadacza zwierząt)

Numer siedziby stada ..................................................................................................................

Sekcję zwłok drobiu przeprowadził urzędowy lekarz weterynarii: ................................

Przy sekcji zwłok drobiu byli obecni: 1) .........................................................................

2) .........................................................................

A. Badanie zewnętrzne

1. Opis zwierzęcia:

1) rodzaj i płeć ..................................................................................................................

2) wiek i wielkość .............................................................................................................

3) budowa oraz stan odżywienia i utrzymania ...............................................................

4) oznaki śmierci (stężenie pośmiertne) ..........................................................................

5) widoczne oznaki rozkładu ...........................................................................................

2. Oględziny zewnętrzne:

1) pióra ...............................................................................................................................

2) skóra ...............................................................................................................................

3) głowa ..............................................................................................................................

4) oczy ................................................................................................................................

5) otwory nosowe i zatoki ................................................................................................

6) dziób i jama dziobowa ..................................................................................................

7) wole ................................................................................................................................

8) skrzydła ..........................................................................................................................

9) kończyny i stawy ...........................................................................................................

10) otwór kloaki ...................................................................................................................

B. Badanie wewnętrzne

1) tkanka podskórna .................................................................................................................

2) mięśnie szkieletowe ..............................................................................................................

3) narządy jamy dziobowej:

a) dziób ...............................................................................................................................

b) język ...............................................................................................................................

c) jama nosowa ..................................................................................................................

4) jama ciała:

a) otrzewna .........................................................................................................................

b) śledziona ........................................................................................................................

c) wątroba i pęcherzyk żółciowy ......................................................................................

d) trzustka ...........................................................................................................................

e) nerki ...............................................................................................................................

f) moczowody ....................................................................................................................

g) układ rozrodczy .............................................................................................................

h) woreczek żółtkowy ........................................................................................................

5) układ oddechowy:

a) krtań ...............................................................................................................................

b) tchawica .........................................................................................................................

c) oskrzela ..........................................................................................................................

d) płuca ...............................................................................................................................

e) worki powietrzne ...........................................................................................................

6) układ krwionośny:

a) worek osierdziowy ........................................................................................................

b) serce ...............................................................................................................................

c) naczynia krwionośne .....................................................................................................

7) przewód pokarmowy:

a) jama dziobowa i język ...................................................................................................

b) przełyk i wole .................................................................................................................

c) żołądek gruczołowy i trący (mięśniowy) .....................................................................

d) dwunastnica ....................................................................................................................

e) jelito cienkie ..................................................................................................................

f) jelita ślepe ......................................................................................................................

g) jelito grube .....................................................................................................................

h) kloaka i torba Fabrycjusza ............................................................................................

i) krezka ............................................................................................................................

C. Badanie laboratoryjne

Do badań laboratoryjnych pobrano

1) preparatów mazanych ..........................................................................................................

(podać liczbę i miejsce pobrania)

2) preparatów odciskowych .....................................................................................................

(podać liczbę i miejsce pobrania)

3) próbek krwi ...........................................................................................................................

(podać liczbę próbek krwi)

4) pojemników z materiałem zakaźnym ..................................................................................

(podać liczbę i miejsce pobrania)

5) inne próbki ............................................................................................................................

(podać jakie, liczbę i miejsce pobrania)

D. Uwagi

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

E. Orzeczenie

Na podstawie wyniku sekcji zwłok stwierdzam, że wyżej opisane zwierzę(ta)¹⁾:

- padło(y)¹⁾,

- zostało(y)¹⁾ zabite z nakazu organu Inspekcji Weterynaryjnej¹⁾,

- padło(y)¹⁾ wskutek zastosowania zabiegów nakazanych przez organy Inspekcji Weterynaryjnej¹⁾,

- było(y)¹⁾ chore na chorobę zakaźną¹⁾ ................................................................................

(podać nazwę choroby zakaźnej)

- nie było(y)¹⁾ chore na chorobę zakaźną¹⁾ ..........................................................................

(podać nazwę choroby zakaźnej)

............................................. ...........................................................

(data) (podpis i pieczęć urzędowego

lekarza weterynarii)

Podpisy osób obecnych przy sekcji:

1. ...........................................................

2. ...........................................................

Objaśnienia:

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

WZÓR

W dniu ..........................20.... r. o godz . ...............w ...............................................................

(miejscowość)

dokonano sekcji zwłok ryb ........................... stanowiącego własność....................................

.......................................................................................................................................................

(imię, nazwisko i adres lub nazwa i adres posiadacza zwierząt)

Numer siedziby stada .................................................................................................................

Sekcję zwłok ryb przeprowadził urzędowy lekarz weterynarii:.....................................

Przy sekcji zwłok ryb byli obecni: 1) ...............................................................................

2) ...............................................................................

A. Badanie zewnętrzne

1. Opis zwierzęcia:

1) gatunek .........................................................................................................................

2) sortyment .....................................................................................................................

3) waga ryby lub długość w cm ......................................................................................

4) ilość ryb w próbce .......................................................................................................

5) data odłowu ryb ...........................................................................................................

2. Oględziny zewnętrzne:

1) skóra ..............................................................................................................................

2) gałka oczna ...................................................................................................................

3) płetwy ...........................................................................................................................

4) jama gębowa .................................................................................................................

5) skrzela ...........................................................................................................................

6) inne: ..............................................................................................................................

a) mięśnie ..................................................................................................................

b) łuski .......................................................................................................................

c) kręgosłup ...............................................................................................................

d) wieczka skrzelowe ................................................................................................

e) odbyt ......................................................................................................................

B. Badanie wewnętrzne

1. Oględziny wewnętrzne:

1) wątroba lub wątrobotrzustka ......................................................................................

2) pęcherz pławny ............................................................................................................

3) śledziona .......................................................................................................................

4) nerka .............................................................................................................................

5) jelito ..............................................................................................................................

6) wyrostki pyloryczne ...................................................................................................

7) inne: ..............................................................................................................................

a) jama ciała ...............................................................................................................

b) otrzewna ................................................................................................................

c) mięśnie ...................................................................................................................

d) mózg .......................................................................................................................

e) serce ........................................................................................................................

2. Badanie parazytologiczne: ..................................................................................................

3. Badanie mykologiczne: .......................................................................................................

C. Badanie laboratoryjne

Do badań laboratoryjnych pobrano:

1) preparatów mazanych .........................................................................................................

(podać liczbę i miejsce pobrania)

2) preparatów odciskowych ...................................................................................................

(podać liczbę i miejsce pobrania)

3) próbek krwi .........................................................................................................................

(podać liczbę próbek krwi)

4) pojemników z materiałem zakaźnym ................................................................................

(podać liczbę i miejsce pobrania)

5) inne próbki ..........................................................................................................................

(podać jakie, liczbę i miejsce pobrania)

D. Uwagi

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

E. Orzeczenie

Na podstawie wyniku sekcji zwłok stwierdzam, że wyżej opisane zwierzę(ta)¹⁾:

- padło(y)¹⁾,

- zostało(y)¹⁾ zabite z nakazu organu Inspekcji Weterynaryjnej¹⁾,

- padło(y)¹⁾ wskutek zastosowania zabiegów nakazanych przez organy Inspekcji Weterynaryjnej¹⁾,

- było(y)¹⁾ chore na chorobę zakaźną¹⁾ ............................................................................

(podać nazwę choroby zakaźnej)

- nie było(y)¹⁾ chore na chorobę zakaźną¹⁾ ......................................................................

(podać nazwę choroby zakaźnej)

............................................. ...........................................................

(data) (podpis i pieczęć urzędowego

lekarza weterynarii)

Podpisy osób obecnych przy sekcji:

1. ...........................................................

2. ...........................................................

Objaśnienia:

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

WZÓR

Numer próbek nadany przez Powiatowego Lekarza Weterynarii ...................................

Numer próbek nadany przez laboratorium¹⁾ .........................................................................

............................. dnia ............... 20........ r.

Powiatowy Lekarz Weterynarii w .........................................................

Adres: ..............................................................................................

Numer tel./faks: .................................................................................

E-mail: .............................................................................................

Numer sprawy: ..................................................................................

Państwowy Instytut Weterynaryjny/Zakład Higieny Weterynaryjnej/zatwierdzone laboratorium²⁾ w: ....................................................................................................................

1. Dane dotyczące pobrania próbek:

1) dane podmiotu, który powiadomił o znalezieniu zwierząt, dokonał odstrzału zwierząt lub odłowu zwierząt:³⁾ ......................................................................................

2) osoba pobierająca próbki:⁴⁾ ......................................................................................

3) miejsce, data i godzina pobrania próbek: .................................................................

4) miejsce znalezienia zwłok, odstrzału lub odłowu zwierząt:⁵⁾ ..................................

5) obszar objęty zakazami lub ograniczeniami określonymi zgodnie z przepisami unijnymi lub w przepisach krajowych:⁶⁾  tak (określić obszar) ............................

............................  nie ................................................................................................

2. Opis zwierząt, od których pochodzą próbki:⁷⁾ załącznik do wzoru⁶⁾  tak  nie

1) gatunek/płeć:...............................................................................................................

2) wiek/waga:...................................................................................................................

3) identyfikacja zwierząt:⁸⁾ ............................................................................................

4) próbki pobrano od zwierząt:⁶⁾  padłych/śniętych  odstrzelonych/uśmierconych bez objawów choroby  odstrzelonych/uśmierconych z objawami choroby

 żywych  zabitych w wyniku zdarzenia losowego

5) objawy kliniczne/zmiany anatomopatologiczne:....................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

6) data i godzina znalezienia zwłok, odstrzału lub odłowu zwierząt: ........................

3. Rodzaj i opis przesyłanych próbek:

1) rodzaj materiału:^6),7)

 krew z antykoagulantem □ krew bez antykoagulantu □ surowica krwi □ odchody  cały organizm  narządy wewnętrzne:⁹⁾ ..............................................................

 kość: ⁹⁾ ....................................................................................................................

 węzły chłonne:⁹⁾ ....................................................................................................

 inne:⁹⁾ ......................................................................................................................

2) liczba próbek: ..............................................................................................................

3) próbki pulowane:^7),10) .............................................................................................

4) data i godzina wysłania próbek do laboratorium:...................................................

5) informacja o zaplombowaniu próbek/numerze koperty bezpiecznej/depozytowej:

......................................................................................................................................

6) warunki przechowywania i transportu próbek:⁶⁾

 zamrożone  schłodzone  w temperaturze otoczenia  w wodzie

4. Rodzaj badania urzędowego:⁶⁾

 monitoring/badania kontrolne  w związku z podejrzeniem choroby¹¹⁾  w celu wykluczenia choroby  w ramach obrotu zwierzętami, w tym handel, wywóz, przywóz  inna przyczyna przeprowadzenia próbkobrania:.........................................................

5. Kierunek badań: ...............................................................................................................

6. Ekspozycja człowieka w przypadku wścieklizny:⁶⁾  tak  nie

7. Uwagi:¹²⁾:...........................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

.......................................................................................

(podpis i pieczęć urzędowego lekarza weterynarii)

Objaśnienia:

¹⁾ Uzupełnia laboratorium.

²⁾ Niepotrzebne skreślić.

³⁾ Należy podać imię i nazwisko albo nazwę, miejsce zamieszkania i adres albo siedzibę i adres, w tym nazwę gminy, a także numer telefonu, adres e-mail oraz numer koła łowieckiego - jeżeli dotyczy.

⁴⁾ Należy podać imię, nazwisko oraz stanowisko służbowe.

⁵⁾ Należy podać nazwę powiatu, gminy, miejscowość oraz współrzędne geograficzne - jeżeli to możliwe.

⁶⁾ Zaznaczyć właściwe.

⁷⁾ W przypadku większej liczby zwierząt należy opisać w polu uwagi albo w załączniku do wzoru.

⁸⁾ Jeżeli jest możliwa.

⁹⁾ Określić jakie.

¹⁰⁾ Określić sposób pulowania.

¹¹⁾ Zaznaczyć w przypadku zwierząt padłych, jeśli są objawy anatomopatologiczne, lub zwierząt odstrzelonych z objawami choroby lub odłowionych z objawami choroby.

¹²⁾ Wpisać inne istotne informacje, np. dotyczące płatnika, przeprowadzonego odstrzału sanitarnego, odstrzału w ramach planu łowieckiego lub odstrzału przeprowadzonego zgodnie z decyzją ministra właściwego do spraw środowiska (wraz z podaniem numeru decyzji - jeżeli został nadany).

WZÓR

Numer próbek nadany przez Powiatowego Lekarza Weterynarii: .................................

Numer próbek nadany przez laboratorium:²⁾ ....................................................................

.............................dnia ............... 20........ r.

Powiatowy Lekarz Weterynarii w .........................................................

Adres: ..............................................................................................

Numer tel./faks: .................................................................................

E-mail: .............................................................................................

Numer sprawy: ..................................................................................

Państwowy Instytut Weterynaryjny/Zakład Higieny Weterynaryjnej/zatwierdzone laboratorium¹⁾ w: ...................................................................................................................

1. Dane dotyczące pobrania próbek:

1) posiadacz zwierząt:³⁾ ...............................................................................................

2) informacja o obecności posiadacza zwierząt przy pobraniu próbek: .........................

3) miejsce utrzymywania lub znalezienia zwierząt:⁴⁾ ...............................................

4) weterynaryjny numer identyfikacyjny podmiotu/numer siedziby stada:¹⁾ ................

5) osoba pobierająca próbki:⁵⁾:...................................................................................

6) miejsce, data i godzina pobrania próbek:⁶⁾ ...........................................................

2. Opis zwierząt, od których pochodzą próbki:⁷⁾ załącznik do wzoru⁸⁾  tak  nie

1) gatunek/rodzaj:⁹⁾ ....................................................................................................

2) liczba sztuk/płeć:.....................................................................................................

3) typ stada/zakładu:¹⁰⁾

4) wiek/waga: ...............................................................................................................

5) numer kolczyka/tatuażu/microchipa:¹⁾ .................................................................

6) próbki pobrane od zwierząt:⁸⁾  padłych/śniętych  żywych bez objawów choroby

 żywych z objawami choroby  zabitych  poddanych ubojowi, w tym ubojowi na użytek własny  próbki środowiskowe

7) wywiad lekarski i przebieg choroby:¹¹⁾: ..............................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

3. Rodzaj i opis przesyłanych próbek:

1) rodzaj materiału:⁸⁾

 krew z antykoagulantem  krew bez antykoagulantu  surowica krwi  cały organizm  mleko  odchody

 narządy wewnętrzne:¹²⁾ .......................................................................................

 węzły chłonne:¹²⁾ .................................................................................................

 inne:¹²⁾ ..................................................................................................................

2) liczba próbek: ............................................................................................................

3) próbki pulowane:^7),13) ............................................................................................

......................................................................................................................................

4) temperatura wody przy pobieraniu próbek w przypadku zwierząt akwakultury: ...................................................................

5) data i godzina wysłania próbek do laboratorium: ..................................................

6) informacja o zaplombowaniu próbek/numerze koperty bezpiecznej/depozytowej:

......................................................................................................................................

7) warunki przechowywania i transportu próbek:⁸⁾

 zamrożone  schłodzone  w temperaturze otoczenia  w wodzie

4. Rodzaj badania urzędowego:⁸⁾

 monitoring, w tym badania kontrolne  w związku z podejrzeniem choroby  w celu wykluczenia choroby  w ramach obrotu zwierzętami, w tym handel, wywóz, przywóz  kontynuacja badania zwierząt/stada¹⁴⁾

 inna przyczyna przeprowadzenia próbkobrania:

5. Kierunek badań: ..............................................................................................................

6. Ekspozycja człowieka w przypadku wścieklizny:⁸⁾  tak  nie

7. Uwagi:¹⁵⁾:.........................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

.......................................................................................

(podpis i pieczęć urzędowego lekarza weterynarii)

Objaśnienia:

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

²⁾ Uzupełnia laboratorium.

³⁾ Należy podać imię i nazwisko albo nazwę, miejsce zamieszkania i adres albo siedzibę i adres, w tym nazwę gminy, numer telefonu oraz adres e-mail.

⁴⁾ Należy podać nazwę powiatu, gminy, miejscowości oraz współrzędne geograficzne - jeżeli to możliwe.

⁵⁾ Należy podać imię, nazwisko oraz stanowisko służbowe.

⁶⁾ Należy podać numer siedziby stada, weterynaryjny numer identyfikacyjny rzeźni, zakładu pośredniego lub utylizacyjnego lub podać inne oznaczenie miejsca pobrania próbek.

⁷⁾ W przypadku większej liczby zwierząt należy opisać w polu uwagi albo w załączniku do wzoru.

⁸⁾ Zaznaczyć właściwe.

⁹⁾ Wpisać gatunek oraz w przypadku świń wpisać np.: prosię, warchlak lub świnia dorosła, w przypadku drobiu wpisać np.: pisklęta lub kura dorosła, w przypadku ryb łososiowatych wpisać np.: płyn owaryjny, materiał zarybieniowy lub ryba towarowa, a w przypadku karpia wpisać np.: narybek, kroczek I, II lub ryba handlowa.

¹⁰⁾ W przypadku świń wpisać: sektor podstawowy, sektor tuczu, sektor rozrodu, stado hodowlane, tuczarnia lub stado o pełnym cyklu produkcyjnym, w przypadku drobiu wpisać: zakład hodowli zarodowej, zakład reprodukcyjny, zakład odchowu drobiu, zakład wylęgu drobiu, produkcja jaj konsumpcyjnych, produkcja żywca lub inne, w przypadku bydła należy wpisać: bydło mięsne lub bydło mleczne.

¹¹⁾ Opisać objawy kliniczne, zmiany anatomopatologiczne oraz podać datę: zachorowania, padnięcia, zabicia, dobicia, poddania ubojowi, znalezienia zwłok, sekcji, zastosowanego leczenia oraz szczepienia.

¹²⁾ Określić jakie.

¹³⁾ Określić sposób pulowania.

¹⁴⁾ Zaznaczyć, jeżeli jest to kolejne pobranie próbek od tego samego zwierzęcia lub z tego samego stada związane z koniecznością powtórzenia badania.

¹⁵⁾ Wpisać inne istotne informacje.

WZÓR

.................................................................................

(pieczęć powiatowego lekarza weterynarii)

Numer sprawy .........................................

Numer ogniska choroby ............................

sporządzony w dniu ...................... 20....r.

z czynności dokonanych w czasie kolejnej kontroli w miejscowości ..................................,

gmina ......................................................................., powiat .....................................................,

w gospodarstwie ........................................................................................................................

(imię, nazwisko i adres lub nazwa i adres posiadacza zwierząt)

Numer siedziby stada: ...................................................................

Kontrola nr ..........

Data poprzedniej kontroli .......................... 20.... r.

1. Stan zwierząt w gospodarstwie w dniu kontroli:

2. Przebieg choroby od dnia poprzedniej kontroli do obecnie przeprowadzanej kontroli i dokonane podczas tej kontroli czynności: ........................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

........................................................... ...........................................................

(data i podpis posiadacza zwierząt) (data i podpis urzędowego

lekarza weterynarii)

Objaśnienia:

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

Objaśnienia:

¹⁾ Arkusz obejmuje badanie jednego stada w gospodarstwie.

²⁾ Wynik testu: ujemny (-); wątpliwy (±); dodatni (+).

WZÓR

Objaśnienia:

¹⁾ Arkusz obejmuje badanie jednego stada w gospodarstwie.

²⁾ Niepotrzebne skreślić.

³⁾ Wynik testu: ujemny (-); wątpliwy (±); dodatni (+), [ogólny dodatni wynik badania w kierunku brucelozy wymaga potwierdzenia w badaniach wykonanych w laboratorium referencyjnym w Państwowym Instytucie Weterynaryjnym - Państwowym Instytucie Badawczym w Puławach].

WZÓR

Objaśnienia:

¹⁾ Arkusz obejmuje badanie jednego stada w gospodarstwie.

²⁾ Wynik testu: ujemny (-); wątpliwy (±); dodatni (+).

WZÓR

(pieczęć podmiotu świadczącego usługi

z zakresu medycyny weterynaryjnej)

[ważna 30 dni od dnia przeprowadzenia badania²⁾]

Posiadacz zwierzęcia: ........................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa)

Adres: ..................................................................................................................................

(miejscowość, poczta, gmina, powiat)

Numer siedziby stada: ................................................

Opis zwierzęcia: płeć ......................, maść: ................, rok urodzenia/wiek¹⁾: .....................,

Nr kolczyka ...................................................................

I. Badanie w kierunku gruźlicy

Test tuberkulinizacji przeprowadzono dnia ........................... 20.... r.

Wynik testu tuberkulinizacji i badania klinicznego wskazuje, że zwierzę: jest podejrzane o gruźlicę/ nie jest podejrzane o gruźlicę¹⁾.

Zwierzę pochodzi ze stada: które zostało uznane za urzędowo wolne od gruźlicy / które ma zawieszone uznanie za urzędowo wolne od gruźlicy bydła / któremu zostało cofnięte uznanie za urzędowo wolne od gruźlicy bydła / które nie ma statusu urzędowo wolnego od gruźlicy bydła nadanego w trybie określonym w rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 27 czerwca 2005 r. w sprawie szczegółowych wymagań weterynaryjnych niezbędnych do uzyskania i zachowania uznania stada lub gospodarstwa za urzędowo wolne lub wolne od chorób zakaźnych zwierząt (Dz. U. poz. 1058)¹⁾.

Nr i lp. arkusza wyników badania bydła w kierunku gruźlicy: .................

II. Badanie w kierunku brucelozy u bydła

Pobrano próbę: 1) krwi ..........................................................................................

(data)

2) mleka .......................................................................................

(data)

Test laboratoryjny wykonano w ......................................... w ..................................................

(nazwa laboratorium) (miejscowość)

Wynik testu laboratoryjnego: 1) krwi - OA .............................................................................

(podać miano lub IU)

- OWD ..........................................................................

(podać miano)

- test ELISA lub inny zatwierdzony test¹⁾ ..................

2) mleka - próba pierścieniowa .................................................

- test ELISA .................................................................

Data badania ......................... 20.... r. Nr badania ......................................

Wynik testu laboratoryjnego i badania klinicznego wskazuje, że zwierzę: jest podejrzane o brucelozę/ nie jest podejrzane o brucelozę¹⁾.

Zwierzę pochodzi ze stada: które zostało uznane za urzędowo wolne od brucelozy / które ma zawieszone uznanie za urzędowo wolne od brucelozy / któremu zostało cofnięte uznanie za urzędowo wolne od brucelozy / które nie ma statusu urzędowo wolnego od brucelozy nadanego w trybie określonym w rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 27 czerwca 2005 r. w sprawie szczegółowych wymagań weterynaryjnych niezbędnych do uzyskania i zachowania uznania stada lub gospodarstwa za urzędowo wolne lub wolne od chorób zakaźnych zwierząt (Dz. U. poz. 1058)¹⁾.

III. Badanie w kierunku enzootycznej białaczki bydła

Pobrano próbę: 1) krwi ..........................................................................................

(data)

2) mleka .......................................................................................

(data)

Test laboratoryjny wykonano w ......................................................... w ..................................

(nazwa laboratorium) (miejscowość)

Wynik testu laboratoryjnego: 1) krwi - AGID .........................................................................

- test ELISA ..................................................................

2) mleka lub serwatki - test ELISA ..........................................

Data badania ......................... 20.... r. Nr badania ......................................

Wynik testu laboratoryjnego i badania klinicznego wykazuje, że zwierzę: jest podejrzane o enzootyczną białaczkę bydła / nie jest podejrzane o enzootyczną białaczkę bydła¹⁾.

Zwierzę pochodzi ze stada: które zostało uznane za urzędowo wolne od enzootycznej białaczki bydła /które ma zawieszone uznanie za urzędowo wolne od enzootycznej białaczki bydła / które nie ma statusu urzędowo wolnego od enzootycznej białaczki bydła nadanego w trybie określonym w rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 27 czerwca 2005 r. w sprawie szczegółowych wymagań weterynaryjnych niezbędnych do uzyskania i zachowania uznania stada lub gospodarstwa za urzędowo wolne lub wolne od chorób zakaźnych zwierząt (Dz. U. poz. 1058)¹⁾.

......................................................., dnia ......................... 20.. r.

........................................................................................

(podpis i pieczęć urzędowego lekarza weterynarii)

Objaśnienia:

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

²⁾ Za dzień przeprowadzenia badania uważa się dzień wykonania próby tuberkulinowej albo pobrania prób(y) do badań.

WZÓR

Powiatowy Lekarz Weterynarii ........................ dnia ................ 20.... r.

Adres: ..........................................

Nr tel./faks:..................................

E-mail:..........................................

Nr sprawy: ...................................

1) ..................................................................

2) ..................................................................

3) ..................................................................

4) ..................................................................

(podać nazwy powiatów sąsiednich)

1) o podejrzeniu/stwierdzeniu wystąpienia/wygaszeniu ogniska:¹⁾

a) choroby wymienionej w pkt 1-15 załącznika nr 2 do ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt (Dz. U. z 2014 r. poz. 1539, z późn. zm.),

b) choroby odzwierzęcej lub odzwierzęcego czynnika chorobotwórczego podlegających obowiązkowi monitorowania¹⁾;

2) o wystąpieniu/wygaszeniu ogniska choroby zakaźnej zwierząt podlegającej notyfikacji w Unii Europejskiej¹⁾.

Zawiadamiam o podejrzeniu / o stwierdzeniu wystąpienia / o wygaszeniu ogniska¹⁾

z dniem .............................. 20....r. ...........................................................................................

(nazwa choroby zakaźnej zwierząt)

w gospodarstwie .......................................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa posiadacza zwierzęcia)

zamieszkałego w .......................................................................................................................

(adres)

numer siedziby stada ...............................................................................................................

..........................................................................................

(podpis i pieczęć powiatowego lekarza weterynarii)

Objaśnienia:

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

WZÓR

W dniu .................................................. 20..... r.:

1. ..........................................................................................................................

(imię i nazwisko)

2. ..........................................................................................................................

(imię i nazwisko)

3. ..........................................................................................................................

(imię i nazwisko)

4. ..........................................................................................................................

(imię i nazwisko)

dokonali zabicia zwierząt w gospodarstwie/obiekcie¹⁾: .........................................................

.......................................................................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa posiadacza zwierzęcia)

znajdującym się w miejscowości: ...............................................................................................

gmina: .............................................................. , powiat: ...........................................................

Numer siedziby stada: .......................................................

Wykaz zabitych zwierząt

Podpisy

1. .................................................................

2. .................................................................

3. .................................................................

4. .................................................................

.......................................................................................

(podpis i pieczęć urzędowego lekarza weterynarii)

Objaśnienia:

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

WZÓR

W dniu .......................... 20... r. poddano ubojowi zwierzęta w: ..............................................

.......................................................................................................................................................

(nazwa podmiotu)

znajdującym się w miejscowości: ................................................................................................

gmina: .............................................................. , powiat: ...........................................................

będące własnością: .....................................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa posiadacza zwierzęcia)

Numer siedziby stada: .......................................................

Wykaz poddanych ubojowi zwierząt

Podpisy

1. .................................................................

2. .................................................................

3. .................................................................

4. .................................................................

.......................................................................................

(podpis i pieczęć urzędowego lekarza weterynarii)

WZÓR

na obszarze zapowietrzonym/zagrożonym/buforowym²⁾

Sporządzony w dniu: ........................... 20 .... r. w miejscowości:..........................................;

gmina: ..............................................................., powiat: ...........................................................

przez: ............................................................................................................................................

(podać imię i nazwisko osób wyznaczonych do przeglądu)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Wykaz przeglądanych gospodarstw

Podpisy osób przeprowadzających przegląd:

1. .................................................................

2. .................................................................

3. .................................................................

......................................................................................

(podpis i pieczęć powiatowego lekarza weterynarii)

Objaśnienia:

¹⁾ Wpisać nazwę choroby zakaźnej zwierząt.

²⁾ Niepotrzebne skreślić.

³⁾ Wpisać liczbę zwierząt niewykazujących objawów klinicznych choroby zakaźnej zwierząt (-) i wykazujących objawy kliniczne choroby zakaźnej zwierząt (+).

⁴⁾ Wpisać gatunek zwierząt.

WZÓR

Sporządzony w dniu: ........................... 20 .... r. w miejscowości:..........................................;

gmina: ...............................................................; powiat: ..........................................................;

przez: ............................................................................................................................................

w związku z przekazaniem do zakładu unieszkodliwiania w:...............................................

.....................................................................................................................................................

materiału zakaźnego/zwłok zwierzęcych¹⁾ należących do: ...................................................

.......................................................................................................................................................

(imię, nazwisko i adres lub nazwa i adres posiadacza zwierzęcia)

Numer siedziby stada: ..................................................................

Wykaz materiału zakaźnego/zwłok zwierzęcych¹⁾ przekazanych do unieszkodliwienia

Nr rejestracyjny środka transportu przewożącego materiał zakaźny/zwłoki zwierzęce¹⁾ do unieszkodliwienia: ............................................................................

................................................................. .............................................................

(podpis osoby przekazującej materiał (podpis osoby odbierającej materiał

zakaźny/zwłoki zwierzęce¹⁾) zakaźny/zwłoki zwierzęce¹⁾)

.......................................................................................

(podpis i pieczęć urzędowego lekarza weterynarii)

Objaśnienia:

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

²⁾ W przypadku drobiu, ryb, materiału zakaźnego podać liczbę sztuk lub wagę.

WZÓR

Sporządzony w dniu: ........................... 20.. . r. w miejscowości:..........................................;

gmina: ...............................................................; powiat:..........................................................;

przez: ............................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

w związku z zakopaniem materiału zakaźnego/zwłok zwierzęcych²⁾ nakazanym decyzją Powiatowego Lekarza Weterynarii nr ..... z dnia: ....... 20.. r., w tym zwierząt zabitych zgodnie z decyzją Powiatowego Lekarza Weterynarii nr ......... z dnia: .......... 20..r., należących do:

.......................................................................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa posiadacza zwierzęcia)

Numer siedziby stada: ..............................................................

Długość i szerokość geograficzna miejsca zakopania materiału zakaźnego: E ........., N .......... .

Opis położenia miejsca zakopania materiału zakaźnego⁴⁾: .....................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Głębokość zakopania materiału zakaźnego .............................

Wykaz zakopanych zwłok zwierzęcych/materiału zakaźnego²⁾

1. ................................................................................................................

(podpisy osób zakopujących materiał zakaźny/zwłoki zwierzęce²⁾)

2. ................................................................................................................

(podpisy osób zakopujących materiał zakaźny/zwłoki zwierzęce²⁾)

3. ............................................................................................................................................

(podpisy osób obecnych przy zakopywaniu materiału zakaźnego/zwłok zwierzęcych²⁾)

.......................................................................................

(podpis i pieczęć urzędowego lekarza weterynarii)

Objaśnienia:

¹⁾ Wpisać nazwę choroby zakaźnej zwierząt.

²⁾ Niepotrzebne skreślić.

³⁾ W przypadku drobiu, ryb, materiału zakaźnego podać liczbę sztuk lub wagę.

⁴⁾ Jeżeli nie było możliwe określenie współrzędnych geograficznych.

WZÓR

nr .............

Sporządzony w dniu: ...........................20....r. w miejscowości:...........................................;

gmina: ...............................................................; powiat: ..........................................................,

przez: ............................................................................................................................................

(imię i nazwisko osoby sporządzającej protokół)

Na podstawie decyzji Powiatowego Lekarza Weterynarii nr .............. z dnia ................. 20... r.

z powodu choroby: .............................................................. w gospodarstwie: ...........................

(podać nazwę choroby zakaźnej)

................................................................................... numer siedziby stada: ..............................,

(imię, nazwisko lub nazwa posiadacza zwierząt)

w dniu .......................... 20... r. przeprowadzono:

- oczyszczanie: ................................................... m²

- odkażanie profilaktyczne/bieżące/ostateczne¹⁾ ......................................... m², w tym:

pomieszczeń .................................................................................. o powierzchni .............. m²;

(podać liczbę i rodzaj pomieszczeń)

budynków ..................................................................................... o powierzchni .............. m²;

(podać liczbę i rodzaj budynków)

placów/terenów¹⁾ ........................................................................ o powierzchni .............. m²;

(podać rodzaj placów lub terenów)

sprzętów .....................................................................................................................................;

(podać liczbę i rodzaj sprzętów)

środków transportu: ...................................................................................................................;

(podać liczbę i rodzaj środka transportu, nr rejestracyjny)

inne: ..............................................................................................................................................

(podać nazwę, rodzaj produktów pochodzenia zwierzęcego lub pasz, urządzeń

lub sprzętów)

Odkażanie przeprowadzono:

poprzez użycie: .............................................................................................................................

(podać rodzaj metody fizycznej)

przy użyciu produktu biobójczego: ..............................................................................................

(podać nazwę i ilość zużytego produktu biobójczego

oraz jego stężenie)

Odkażanie nawozu naturalnego: ..................................................................................................

(podać sposób odkażenia, nazwę produktu biobójczego,

jego stężenie oraz zużytą ilość)

Odkażanie gnojowicy: ..................................................................................................................

(podać sposób odkażenia, nazwę produktu biobójczego,

jego stężenie oraz zużytą ilość)

Uwagi: ..........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Podpisy osób przeprowadzających oczyszczanie/odkażanie¹⁾:

1. ................................................................................

2. ................................................................................

3. ................................................................................

Podpisy osób obecnych przy oczyszczaniu/odkażaniu¹⁾:

1. ...............................................................................

2. ...............................................................................

.......................................................................................

(podpis i pieczęć powiatowego lekarza weterynarii)

Objaśnienia:

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.