Imię i nazwisko ..........................................................................................................................................

Telefon¹⁾ .....................................................................................................................................................

E-mai1²⁾ .....................................................................................................................................................

Nr ewidencyjny PESEL lub data urodzenia³⁾ ....................................................................................................................................................................

Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości⁴⁾ .........................................................................................

Adres zamieszkania (ulica, miejscowość, gmina, województwo, kod pocztowy, poczta) ........................

....................................................................................................................................................................

Adres do korespondencji ...........................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Osoby w gospodarstwie domowym (imię, nazwisko, data urodzenia, stopień pokrewieństwa

z wnioskodawcą) ...........................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

II. Kryteria pierwszeństwa zawarcia umowy najmu przez osoby fizyczne ubiegające się

o zawarcie umowy najmu mieszkania utworzonego w wyniku inwestycji mieszkaniowej

realizowanej na nieruchomości przekazanej z Zasobu Nieruchomości, zwane dalej "osobami

ubiegającymi się o najem"

1. Czy osoba ubiegająca się o najem w przeszłości posiadała prawo własności do domu

jednorodzinnego, innego mieszkania lub spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu

i wskutek działania żywiołu lub katastrofy budowlanej utraciła ten dom lub mieszkanie?

TAK NIE

(w przypadku odpowiedzi pozytywnej proszę podać adres nieruchomości, tytuł prawny do

nieruchomości i okoliczności, w jakich utracono nieruchomość) .....................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

_______________________

¹⁾ Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.

²⁾ Podanie adresu e-mail nie jest obowiązkowe.

³⁾ Datę urodzenia wpisują tylko wnioskodawcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL.

⁴⁾ W przypadku gdy wnioskodawca nie posiada dowodu osobistego, należy podać serię i numer paszportu lub

innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2. Czy osoba ubiegająca się o najem lub członek gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się

o najem jest właścicielem lub współwłaścicielem nieruchomości obejmującej budynek

mieszkalny lub budynek o funkcji mieszanej, obejmującej funkcję mieszkaniową, która podlegała

lub podlega wywłaszczeniu?

TAK NIE

(w przypadku odpowiedzi pozytywnej proszę podać adres nieruchomości, tytuł prawny do

nieruchomości; do wniosku należy dołączyć kopię decyzji o wywłaszczeniu nieruchomości) ...... .................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

3. Średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym osoby ubiegającej się o najem

w roku poprzedzającym rok, w którym jest zawierana umowa (w zł) ⁵⁾....................................................

4. Czy członkiem gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się o najem jest co najmniej jedno

dziecko legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu

niepełnosprawności określonym w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji

zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2046,

z późn. zm.)?

TAK NIE

(w przypadku odpowiedzi pozytywnej proszę podać imię, nazwisko, datę urodzenia, stopień

pokrewieństwa z wnioskodawcą) .......................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

5. Czy osoba ubiegająca się o najem legitymuje się orzeczeniem o znacznym lub umiarkowanym

stopniu niepełnosprawności określonym w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.

o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych?

TAK NIE

6. Czy żaden członek gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się o najem:

1) nie posiada oraz w przeszłości nie posiadał?

prawa własności do domu jednorodzinnego, TAK NIE

prawa własności do lokalu mieszkalnego, TAK NIE

spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu TAK NIE

2) nie jest właścicielem lub współwłaścicielem budynku, jeżeli jego udział w przypadku zniesienia

współwłasności obejmowałby co najmniej jeden samodzielny lokal mieszkalny?

TAK NIE

_________________________________

⁵⁾ Przez dochód należy rozumieć dochód w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku

dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2032, z późn. zm.).

Łączne dochody uzyskane w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku należy podzielić przez 12.

Otrzymany średni miesięczny dochód należy następnie podzielić przez liczbę osób prowadzących wspólne

gospodarstwo domowe, otrzymując średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym osoby

ubiegającej się o najem.

7. Czy osoba ubiegająca się o najem lub członek gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się

o najem zmienia miejsce zamieszkania w celu podjęcia pracy lub nauki poza miejscem obecnego

zamieszkania?

TAK NIE

8. Czy osoba ubiegająca się o najem lub członek gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się

o najem wcześniej złożył wniosek o zawarcie umowy najmu mieszkania w tej samej

miejscowości, jednak nie zawarł umowy najmu z powodu większej liczby osób ubiegających się

o najem niż liczba dostępnych mieszkań?

TAK NIE

(w przypadku odpowiedzi pozytywnej proszę podać datę złożenia wcześniejszego wniosku, dane

operatora mieszkaniowego i przyczynę niezawarcia umowy najmu) ................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

9. Czy osoba ubiegająca się o najem lub członek gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się

o najem ma status repatrianta?

TAK NIE

10. Czy osoba ubiegająca się o najem posiada Kartę Polaka, o której mowa w ustawie z dnia

7 września 2007 r. o Karcie Polaka (Dz. U. z 2017 r. poz. 1459, z późn. zm.)?

TAK NIE

Dokumenty dołączane do wniosku⁶⁾:

1) oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do

przeprowadzenia kontroli przez Prezesa Krajowego Zasobu Nieruchomości;

2) kopie dokumentów potwierdzających spełnienie przesłanek umożliwiających skorzystanie

z kryterium pierwszeństwa⁷⁾ (liczba załączników ..................................)

a) ...........................................................................................................................................................

b) ...........................................................................................................................................................

c) ...........................................................................................................................................................

d) ...........................................................................................................................................................

e) ...........................................................................................................................................................

f) ...........................................................................................................................................................

g) ...........................................................................................................................................................

_______________________

⁶⁾ Nie dotyczy osoby ubiegającej się o najem, która nie zamierza skorzystać z kryteriów pierwszeństwa.

⁷⁾ Dokumenty potwierdzające stopień niepełnosprawności przedkłada się do wglądu.

III. Preferencje osoby ubiegającej się o najem

Rodzaj umowy najmu:

najem bez opcji,

najem z opcją dojścia do własności.

Rodzaj preferowanego mieszkania na wynajem, np. ilość pokoi, ułatwienia dla osób

niepełnosprawnych ..........................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

(data i podpis wnioskodawcy)

Nr ewidencyjny PESEL lub data urodzenia¹⁾ ......................................................................................

Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości²⁾ .....................................................................................

Adres zamieszkania .............................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Oświadczam, że zobowiązuję się do terminowego uiszczenia należności pieniężnych wynikających

z zawartej umowy najmu lokalu.

(data i podpis wnioskodawcy)

^{_________________________________________}

¹⁾ Datę urodzenia wpisują tylko wnioskodawcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL.

²⁾ W przypadku gdy wnioskodawca nie posiada dowodu osobistego, należy podać serię i numer paszportu lub

innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.