wzór

SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA ZA 2012 R.

___________________________________________________________________________

Warszawa, czerwiec 2013

Spis treści

I. Podstawy prawne działalności Funduszu

II. Ogólne informacje o Funduszu

II.1. Struktura organizacyjna

II.2. Zasoby kadrowe i szkolenia pracowników Funduszu

II.3. Informatyzacja

II.3.1. Infrastruktura

II.3.2. Systemy informatyczne

II.4. Kontrole wewnętrzne

II.5. Kontrole zewnętrzne

II.6. Audyt wewnętrzny

II.7. Sprawy sądowe

II.7.1. Postępowania prowadzone przez Centralę Funduszu

II.7.2. Postępowania prowadzone przez oddziały wojewódzkie Funduszu

II.8. Zarządzenia Prezesa Funduszu

II.9. Działania edukacyjne i informacyjne

III. Świadczenia opieki zdrowotnej

III.1. Ogólna charakterystyka zmian wprowadzonych w 2012 roku

III. 1.1. Informacje o ogólnych warunkach umów

III. 1.2. Zasady kontraktowania na 2012 rok

III.1.3. Walidacja i weryfikacja danych przekazanych przez świadczeniodawców

III. 1.4. Projekty unijne realizowane przez Fundusz

III.2. Realizacja świadczeń opieki zdrowotnej w 2012 roku

III.2.1. Umowy zawarte na 2012 rok

III.2.2. Monitorowanie realizacji świadczeń opieki zdrowotnej

III.2.2.1. Podstawowa opieka zdrowotna

III.2.2.2. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

III.2.2.3. Lecznictwo szpitalne III.2.2.3.1. Chemioterapia

III.2.2.3.1.1. Zgody indywidualne na chemioterapię niestandardową

III.2.2.3.1.2. Terapeutyczne programy zdrowotne/programy zdrowotne (lekowe)

III.2.2.4. Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

III.2.2.5. Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej

III.2.2.6. Opieka paliatywna i hospicyjna

III.2.2.7. Rehabilitacja lecznicza

III.2.2.8. Świadczenia odrębnie kontraktowane

III.2.2.9. Pomoc doraźna i transport sanitarny

III.2.2.10. Ratownictwo medyczne

III.2.2.11. Leczenie stomatologiczne

III.2.2.12. Programy profilaktyczne

III.2.2.13. Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

III.2.2.14. Lecznictwo uzdrowiskowe

III.3. Kontrola realizacji umów

III.3.1. Nieprawidłowości w realizacji umów

III.3.2. Kontrole koordynowane przeprowadzone przez oddziały wojewódzkie Funduszu

III.4. Zażalenia na czynności dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu i wnioski o ponowne ich rozpatrzenie złożone przez świadczeniodawców w trybie art. 160 i 161 ustawy o świadczeniach

III.4.1. Odwołania od decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu dotyczących rozstrzygnięć postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wniesionych do Prezesa Funduszu w trybie art. 154 ust. 4 ustawy o świadczeniach

III.5. Refundacja leków

III.6. Kontrole w zakresie refundacji leków

III.6.1. Kontrola aptek

III.6.2. Kontrola ordynacji lekarskiej

III.7. Zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na 2013 rok

IV. Sprawy świadczeniobiorców

IV.1. Centralny Wykaz Ubezpieczonych

IV.2. Decyzje indywidualne

IV.3. Kolejki oczekujących

IV.4. Skargi i wnioski składane przez świadczeniobiorców

V. Realizacja zadań wynikających z przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

V.1. Charakterystyka ogólna

V.2. Uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych na podstawie przepisów o koordynacji

V.2.1. Zaświadczenia wydane przez Fundusz osobom ubezpieczonym

V.2.2. Poświadczenia wydane na podstawie zarejestrowanych formularzy przedstawionych przez osoby uprawnione

V.3. Świadczenia zrealizowane na podstawie przepisów o koordynacji

V.3.1. Struktura roszczeń zgłoszonych przez państwa członkowskie UE i EFTA w związku z leczeniem osób ubezpieczonych w Funduszu oraz stan zobowiązań RP na dzień 31.12.2012 r.

V.3.2. Struktura roszczeń przekazanych przez Fundusz państwom członkowskim UE i EFTA w związku z leczeniem osób uprawnionych na terenie Polski oraz stan wierzytelności RP na dzień 31.12.2012 r.

V.4. Refundacja kosztów świadczeń osobom ubezpieczonym w Funduszu na podstawie art. rozporządzenia Rady (EWG) 987/2009

V.5. Decyzje Prezesa Funduszu dotyczące zgód na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych oraz pokrycie kosztów transportu na podstawie art. 25, 26 i 26a ustawy o świadczeniach

VI. Gospodarka finansowa

VI.1. Plan finansowy Funduszu na 2012 r. i jego zmiany

VI.2. Przychody

VI.3. Koszty

VI.4. Wynik finansowy Funduszu za 2012 rok

VI.5. Sprawozdanie finansowe Funduszu za 2012 r. na podstawie ustawy o rachunkowości

V1.5.1. Aktywa i ich struktura

VI.5.2. Pasywa i ich struktura

Zasady funkcjonowania, organizacja oraz zadania Narodowego Funduszu Zdrowia, określone zostały w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą o świadczeniach, oraz wydanym na podstawie art. 96 ust. 8 tej ustawy, rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 września 2004 r. w sprawie nadania statutu Narodowemu Funduszowi Zdrowia (Dz. U. Nr 213, poz. 2161, z późn. zm.).

Wewnętrzna organizacja Funduszu została szczegółowo określona w regulaminach organizacyjnych Centrali i oddziałów wojewódzkich Funduszu.

Niniejsze sprawozdanie zostało przygotowane na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 11 oraz art. 187 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Prezes Funduszu sporządza roczne sprawozdanie z działalności Funduszu, zawierające w szczególności informację o dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Po uprzednim przyjęciu przez Radę Funduszu, przedstawia sprawozdanie ministrowi właściwemu do spraw zdrowia oraz ministrowi właściwemu do spraw finansów publicznych do dnia 30 czerwca roku następnego. Zgodnie z art. 104 ust. 1 sprawozdanie roczne z działalności Funduszu jest publikowane, w formie komunikatu, w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" oraz na stronie internetowej Funduszu.

I. Podstawy prawne działalności Funduszu

Podstawowym aktem prawnym określającym działanie Funduszu jest ustawa o świadczeniach, która statuuje Fundusz jako państwową jednostkę organizacyjną posiadającą osobowość prawną oraz określa organizację, zadania i zasady sprawowania nadzoru nad Funduszem. Ponadto, ustawa o świadczeniach określa warunki udzielania, zakres, zasady i tryb finansowania ze środków publicznych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także reguluje zasady podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu.

W 2012 roku ustawa o świadczeniach była nowelizowana następującymi aktami prawnymi:

- ustawą z dnia 13 stycznia 2012 r. o składkach na ubezpieczenie zdrowotne rolników za lata 2012 i 2013 (Dz. U. poz. 123) dokonana została zmiana art. 86 w związku z określeniem szczególnych zasad ubezpieczenia zdrowotnego rolników i ich domowników prowadzących działalność rolniczą.

Ustawa weszła w życie w dniu 1 lutego 2012 roku.

- ustawą z dnia 17 lipca 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. poz. 1 016) wprowadzono zmianę dotyczącą: uproszczenia sposobu potwierdzania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przez świadczeniobiorcę, zdjęcia ze świadczeniodawców odpowiedzialności za potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej oraz poprawy jakości i wiarygodności danych gromadzonych i przetwarzanych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, zwanych dalej CWU, prowadzonym przez Fundusz, m.in. poprzez poprawę w zakresie dokonywania zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego oraz wyrejestrowywania z tego ubezpieczenia.

Ustawa weszła w życie w dniu 1 stycznia 2013 roku.

- ustawą z dnia 16 listopada 2012 r. o redukcji niektórych obciążeń administracyjnych w gospodarce (Dz. U. poz. 1 342), dodany został przepis art. 109a, w myśl którego Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Funduszu wydaje interpretacje indywidualne, o których mowa w art. 10 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz. 1 447, z późn. zm.13), w zakresie spraw dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym.

Ustawa weszła w życie w dniu 1 stycznia 2013 roku.

- ustawą z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548) mającą na celu dostosowanie przepisów do zmian dokonanych w ustawie o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.).

Ustawa weszła w życie w dniu 1 stycznia 2013 roku.

Ponadto, kwestie związane z organizacją Funduszu zostały szczegółowo określone w regulaminach organizacyjnych Centrali i oddziałów wojewódzkich Funduszu.

Zmiana regulaminu organizacyjnego Centrali nastąpiła w 2011 roku. Został on przyjęty zarządzeniem Prezesa NFZ nr 49/2011/GPF z dnia 21 września 2011 roku.

II. Ogólne informacje o Funduszu

II.1. Struktura organizacyjna

Fundusz jest państwową jednostką organizacyjną posiadającą osobowość prawną, którego organami są:

- Rada Funduszu,

- Prezes Funduszu,

- rady oddziałów wojewódzkich Funduszu,

- dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu.

W strukturze Funduszu, wyodrębnia się Centralę oraz 16 oddziałów wojewódzkich (obejmujących swoim zasięgiem każde z 16 województw).

Szczegółowe dane dotyczące struktury organizacyjnej Funduszu zawarte są w sprawozdaniach okresowych, sporządzanych zgodnie z zakresem danych określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 lipca 2005 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych w systemie informatycznym Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zakresu i sposobu ich przekazywania ministrowi właściwemu do spraw zdrowia oraz wojewodom i sejmikom województw (Dz. U. Nr 152, poz. 1271, z późn. zm.). Sprawozdania są dostępne na stronie www.nfz.gov.pl w Biuletynie Informacji Publicznej NFZ.

Ustawa o świadczeniach określa zadania i kompetencje poszczególnych organów Funduszu:

Rada Narodowego Funduszu Zdrowia, zwana dalej Radą Funduszu, działa na podstawie ustawy, jak również na podstawie uchwalonego przez siebie Regulaminu działania Rady Narodowego Funduszu Zdrowia (tekst jednolity regulaminu stanowi załącznik do uchwały Nr 30/2007/I Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2007 r.).

W świetle obecnego brzmienia art. 100 ust. 1 ustawy o świadczeniach, do zadań Rady Funduszu należy:

- kontrolowanie bieżącej działalności Funduszu we wszystkich dziedzinach jego działalności,

- uchwalanie:

* planu pracy Funduszu na dany rok,

* rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych,

- opiniowanie:

* projektu planu finansowego na dany rok,

* systemu wynagradzania pracowników Funduszu,

- przyjmowanie:

* sprawozdania z wykonania planu finansowego Funduszu,

* okresowych i rocznych sprawozdań z działalności Funduszu,

- podejmowanie uchwał w sprawach dotyczących majątku Funduszu i inwestycji przekraczających zakres upoważnienia statutowego dla Prezesa Funduszu oraz nabywania, zbywania i obciążania nieruchomości stanowiących własność Funduszu, a także podejmowanie uchwał w sprawach, przeznaczenia zysku netto lub pokrycia straty netto za dany rok obrotowy,

- kontrola prawidłowej realizacji planu finansowego Funduszu,

- dokonywanie wyboru biegłego rewidenta do badania sprawozdania finansowego Funduszu,

- wnioskowanie do Prezesa Funduszu o przeprowadzenie kontroli prawidłowości postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej lub ich realizacji,

- wyrażanie opinii w sprawie kandydata na Prezesa Funduszu lub kandydatów na jego zastępców,

- wyrażanie opinii w sprawie odwołania Prezesa Funduszu lub jego zastępców.

Rada Funduszu obecnej, II kadencji została powołana przez Prezesa Rady Ministrów RP w dniu 22 marca 2010 roku na podstawie art. 99 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Rada Funduszu w 2012 roku obradowała na 12 posiedzeniach, podjęła łącznie 39 uchwał, w tym 1 uchwałę w trybie korespondencyjnego uzgodnienia stanowisk przez członków Rady Funduszu (tryb obiegowy).

Ponadto w 2012 roku odbyły się trzy spotkania Zespołu Problemowego Rady Funduszu do spraw świadczeń zdrowotnych z zakresu medycyny wieku rozwojowego, powołanego uchwałą Nr 8/2010/II Rady NFZ z dnia 27 maja 2010 r. Zespół Rady Funduszu w trakcie swoich prac przeprowadził analizę kosztów, jakości i dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne z zakresu medycyny wieku rozwojowego.

W trakcie posiedzeń Rada Funduszu między innymi:

- przyjęła:

* plan pracy Funduszu na 2012 r.,

* sprawozdanie z wykonania planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia za 2011 r.,

* okresowe sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za IV kwartał 2011 r. oraz I, II i III kwartał 2012 r.,

* roczne sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2011 r.,

- uchwaliła:

* rzeczowy plan wydatków inwestycyjnych NFZ na 2012 r. oraz dokonała kilku jego zmian w związku z wnioskami Prezesa Funduszu,

* rzeczowy plan wydatków inwestycyjnych NFZ na 2013 r. oraz dokonała jego zmiany zgodnie z wnioskiem Prezesa NFZ,

- wyraziła pozytywną opinie w sprawach:

* odwołania Prezesa NFZ, a następnie w sprawie kandydata na stanowisko Prezesa NFZ,

* odwołania Zastępcy Prezesa NFZ do spraw medycznych, a następnie w sprawie kandydata na to stanowisko,

* kandydata na stanowisko Zastępcy Prezesa NFZ do spraw finansowych,

* projektu planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia na 2013 r. oraz projektu zmiany tego planu,

* projektu zmiany planu finansowego NFZ na 2012 r.,

- wyraziła zgodę na:

* zawarcie przez NFZ umowy najmu nieruchomości na potrzeby Mazowieckiego OW NFZ,

* zawarcie przez NFZ aneksu do umowy najmu powierzchni biurowej w nieruchomości położonej Warszawie na potrzeby Mazowieckiego OW NFZ,

* zawarcie przez NFZ umowy o wykonanie robót budowlanych w siedzibie Śląskiego OW NFZ,

* nabycie udziału w nieruchomości na potrzeby Mazowieckiego OW NFZ - Delegatury w Płocku,

* odpłatne obciążenie nieruchomości NFZ zlokalizowanej w Katowicach służebnością przesyłu,

* zawarcie przez Prezesa NFZ umów o świadczenie usług konserwacji systemu informatycznego wspomagania działalności NFZ oraz umów subskrypcji,

- wystąpiła z wnioskiem do:

* Ministra Finansów oraz Ministra Zdrowia o zaopiniowanie przeznaczenia części zysku netto NFZ za 2006 r.,

* Prezesa NFZ o przeprowadzenie koordynowanej kontroli realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej za 2011 r. w zakresie świadczeń opieki psychiatrycznej stacjonarnej dla dzieci i młodzieży,

* Ministra Finansów oraz Ministra Zdrowia o zaopiniowanie sposobu pokrycia straty netto NFZ za 2011 r.,

- kontrolowała realizację rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych na 2012 r.,

- udzieliła Zastępcy Prezesa NFZ ds. służb mundurowych upoważnienia do zastępowania Prezesa Funduszu, w pełnym zakresie kompetencji wynikających z przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (na podstawie art. 100 ust. 6 ustawy),

- powierzyła Zastępcy Prezesa NFZ ds. służb mundurowych oznaczone czynności związane z udzieleniem zamówienia publicznego na badanie sprawozdania finansowego NFZ za 2012 r.,

- zatwierdziła specyfikację istotnych warunków zamówienia publicznego na badanie sprawozdania finansowego NFZ za 2012 r.,

- dokonała wyboru biegłego rewidenta do badania sprawozdania finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia za 2012 rok,

- zapoznała się z informacją Przewodniczących na temat prac zespołów problemowych Rady NFZ do spraw:

* świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne, udzielanych w 2009 r. na podstawie umów zawartych z NFZ

* świadczeń zdrowotnych z zakresu medycyny wieku rozwojowego,

- zapoznała się z informacją Prezesa NFZ i dyskutowała na temat:

* oceny skutków zmian w systemie finansowania świadczeń opieki zdrowotnej w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej,

* wykonania rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych NFZ za 2011 r.,

* kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej na 2012 r., w tym na temat zawartych umów w lecznictwie szpitalnym z zakresu okulistyki,

* realizacji zadań NFZ związanych z wejściem w życie ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą refundacyjną,

* realizacji zadań ujętych w Planie pracy Centrali NFZ na 2012 r. w I i II kwartale 2012 r. oraz ostatecznego kształtu planu pracy NFZ na 2013 r.,

* nabycia na potrzeby Wielkopolskiego OW NFZ udziału w nieruchomości przy ul. Piekary 14/15 w Poznaniu,

* projektów realizowanych przez Centrum Systemów Informatycznych Ochrony Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia i wzajemnych relacji pomiędzy tymi projektami,

* prognozy przychodów i kosztów NFZ na lata 2013-2015,

* o centralizacji zakupu urządzeń biurowych w NFZ,

* kierunkowej polityki Funduszu co do archiwizowania dokumentacji (w formie elektronicznej lub papierowej),

* realizacji inwestycji związanej z budową siedziby Świętokrzyskiego OW NFZ,

* zakupu nieruchomości na potrzeby siedziby Małopolskiego OW NFZ,

* warunków lokalowych siedziby Podkarpackiego OW NFZ,

* funkcjonowania obecnego algorytmu,

* kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w ramach migracji ubezpieczonych pomiędzy oddziałami wojewódzkimi NFZ w latach 2009-2011.

Rada Funduszu w 2012 roku podjęła następujące uchwały:

- Uchwała Nr 1/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 lutego 2012 r. w sprawie przyjęcia planu pracy Narodowego Funduszu Zdrowia na 2012 r.

- Uchwała Nr 2/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 lutego 2012 r. w sprawie przyjęcia rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia na 2012 r.

- Uchwała Nr 3/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 lutego 2012 r. w sprawie wystąpienia do Ministra Finansów oraz Ministra Zdrowia z wnioskiem o zaopiniowanie przeznaczenia części zysku netto Narodowego Funduszu Zdrowia za 2006 r.

- Uchwała Nr 4/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 lutego 2012 r. w sprawie wyrażenia zgody na zawarcie umowy najmu nieruchomości na potrzeby Mazowieckiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia

- Uchwała Nr 5/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 marca 2012 r. w sprawie przyjęcia okresowego sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za IV kwartał 2011 r.

- Uchwała Nr 6/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 marca 2012 r. zmieniająca uchwałę w sprawie przyjęcia rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia na 2012 r.

- Uchwała Nr 7/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 marca 2012 r. w sprawie wyrażenia zgody na zawarcie przez Narodowy Fundusz Zdrowia umowy o wykonanie robót budowlanych w siedzibie Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ

- Uchwała Nr 8/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 24 kwietnia 2012 r. w przedmiocie wyrażenia opinii w sprawie odwołania Zastępcy Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do spraw medycznych

- Uchwała Nr 9/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. zmieniająca uchwałę w sprawie przyjęcia rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia na 2012 r.

- Uchwała Nr 10/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie wyrażenia zgody na nabycie udziału w nieruchomości na potrzeby Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia - Delegatury w Płocku

- Uchwała Nr 11/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 maja 2012 r. w przedmiocie wyrażenia opinii w sprawie odwołania Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

- Uchwała Nr 12/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 czerwca 2012 r. w sprawie udzielenia upoważnienia Zastępcy Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (tryb obiegowy)

- Uchwała Nr 13/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. w przedmiocie wyrażenia opinii w sprawie kandydata na stanowisko Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

- Uchwała Nr 14/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie przyjęcia rocznego sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2011 r.

- Uchwała Nr 15/2012/11 Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie przyjęcia okresowego sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za I kwartał 2012 r.

- Uchwała Nr 16/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie przyjęcia sprawozdania z wykonania planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia za 2011 r.

- Uchwała Nr 17/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. zmieniająca uchwałę w sprawie przyjęcia rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia na 2012 r.

- Uchwała Nr 18/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie wyrażenia zgody na odpłatne obciążenie nieruchomości Narodowego Funduszu Zdrowia zlokalizowanej przy ul. Kossutha 13 w Katowicach służebnością przesyłu

- Uchwała Nr 19/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie wystąpienia do Ministra Finansów oraz Ministra Zdrowia z wnioskiem o zaopiniowanie przeznaczenia części zysku netto Narodowego Funduszu Zdrowia za 2006 r.

- Uchwała Nr 20/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie wystąpienia do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie kontroli prawidłowości realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

- Uchwała Nr 21/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 lipca 2012 r. w sprawie wystąpienia do Ministra Finansów oraz Ministra Zdrowia z wnioskiem o zaopiniowanie sposobu pokrycia straty netto Narodowego Funduszu Zdrowia za 2011 r.

- Uchwała Nr 22/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 lipca 2012 r. w sprawie powierzenia czynności związanych z udzieleniem zamówienia publicznego na badanie sprawozdania finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia za 2012 r.

- Uchwała Nr 23/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 lipca 2012 r. zmieniająca uchwałę w sprawie przyjęcia rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia na 2012 r.

- Uchwała Nr 24/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 lipca 2012 r. w sprawie wyrażenia opinii do projektu planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia na 2013 r.

- Uchwała Nr 25/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2012 r. w sprawie zatwierdzenia specyfikacji istotnych warunków zamówienia publicznego na badanie sprawozdania finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia za 2012 r.

- Uchwała Nr 26/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2012 r. w przedmiocie wyrażenia opinii w sprawie kandydata na Zastępcę Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do spraw medycznych

- Uchwała Nr 27/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2012 r. w sprawie wyrażenia zgody na zawarcie przez Prezesa NFZ umów o świadczenie usług konserwacji systemu informatycznego wspomagania działalności NFZ oraz umów subskrypcji

- Uchwała Nr 28/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2012 r. w sprawie wyrażenia zgody na zawarcie aneksu do umowy najmu

- Uchwała Nr 29/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 października 2012 r. w przedmiocie wyrażenia opinii w sprawie kandydata na Zastępcę Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do spraw finansowych

- Uchwała Nr 30/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 października 2012 r. w sprawie przyjęcia okresowego sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za II kwartał 2012 r.

- Uchwała Nr 31/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 października 2012 r. w sprawie pokrycia straty netto Narodowego Funduszu Zdrowia za 2011 r.

- Uchwała Nr 32/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 października 2012 r. w sprawie wyboru biegłego rewidenta do badania sprawozdania finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia za 2012 r.

- Uchwała Nr 33/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 października 2012 r. zmieniająca uchwałę w sprawie przyjęcia rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia na 2012 r.

- Uchwała Nr 34/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 listopada 2012 r. w sprawie wyrażenia opinii do projektu zmiany planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia na 2012 r.

- Uchwała Nr 35/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 listopada 2012r. w sprawie wyrażenia opinii do projektu zmiany planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia na 2013 r.

- Uchwała Nr 36/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 listopada 2012 r. w sprawie przyjęcia rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia na 2013 r.

- Uchwała Nr 37/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 grudnia 2012 r. w sprawie przyjęcia okresowego sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za III kwartał 2012 r.

- Uchwała Nr 38/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 grudnia 2012 r. zmieniająca uchwałę w sprawie przyjęcia rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia na 2012 r.

- Uchwała Nr 39/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 grudnia 2012 r. zmieniająca uchwałę w sprawie przyjęcia rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia na 2013 r.

Prezes Funduszu kieruje działalnością Funduszu i reprezentuje go na zewnątrz. Prezesa Funduszu powołuje Prezes Rady Ministrów, spośród osób wyłonionych w drodze otwartego i konkurencyjnego naboru, na wniosek ministra właściwego do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Rady Funduszu. Prezes Rady Ministrów odwołuje Prezesa Funduszu na wniosek ministra właściwego do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Rady Funduszu. W przypadku rażącego naruszenia obowiązków ustawowych Prezes Rady Ministrów, na wniosek ministra właściwego do spraw zdrowia, może odwołać Prezesa Funduszu bez zasięgania opinii Rady. W takim przypadku Prezes Rady Ministrów powierza kierowanie Funduszem jednemu z zastępców Prezesa Funduszu i niezwłocznie informuje o odwołaniu Radę Funduszu, przedstawiając jej uzasadnienie.

Zadania Prezesa Funduszu zostały określone w art. 102 ustawy o świadczeniach i w większości wiążą się z prowadzeniem publicznej gospodarki finansowej Funduszu, na które składają się:

- dochody i wydatki Funduszu w sensie ścisłym,

- wyznaczenie (w formie wzorców, norm lub planów) gospodarki finansowej, obejmujące w szczególności ustalenie polityki finansowej, rozumianej jako zespół celów i środków właściwych do ich osiągnięcia, tworzenie prawa regulującego działalność finansową, planowanie finansowe,

- realizacja działalności finansowej, w szczególności podejmowanie decyzji na podstawie przepisów prawa i planów finansowych oraz wykonywanie tych decyzji w formie obsługi kasowej i rozliczeniowej,

- ewidencja działalności finansowej - prowadzenie rachunkowości i sprawozdawczości finansowej, statystyka finansowa,

- nadzorowanie rozliczeń dokonywanych w ramach wykonywania przepisów o koordynacji.

Kolejna kategoria zadań wykonywanych przez Prezesa Funduszu wiąże się z uprawnieniami kontrolnymi względem świadczeniodawców i aptek oraz kierowniczymi względem oddziałów wojewódzkich Funduszu. Prezes Funduszu może więc prowadzić kontrolę świadczeniodawców i aptek, jeżeli z uzyskanych informacji wynika konieczność przeprowadzenia takiej kontroli. Kontrola ta ma charakter wyjątkowy i co do zasady ma weryfikować ustalenia kontroli prowadzonej przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich. W ramach uprawnień kierowniczych Prezes Funduszu sprawuje nadzór nad realizacją zadań oddziałów wojewódzkich oraz, co szczególnie ważne, ustala jednolite sposoby realizacji ustawowych zadań przez oddziały wojewódzkie Funduszu. Ustalanie jednolitych sposobów realizacji ustawowych zadań przez oddziały wojewódzkie Funduszu ma szczególne znaczenie przy określaniu przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz warunków wymaganych od świadczeniodawców.

Obsada Kierownictwa NFZ w 2012 roku

Do czasu odwołania, czyli do 4 czerwca 2012 roku, Prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia był Pan Jacek Paszkiewicz. Rada Narodowego Funduszu Zdrowia z dniem 5 czerwca 2012 roku, uchwałą Nr 12/2012/II udzieliła upoważnienia Panu Zbigniewowi Teterowi, Zastępcy Prezesa ds. służb Mundurowych do zastępowania Prezesa Funduszu w pełnym zakresie kompetencji - do czasu powołania nowego Prezesa. Z dniem 28 czerwca 2012 roku Prezes Rady Ministrów powołał na stanowisko Prezesa Funduszu Panią Agnieszkę Pachciarz.

Prezes Funduszu wykonuje swoje zadania przy pomocy trzech zastępców Prezesa.

Funkcję Zastępcy Prezesa ds. Służb Mundurowych pełni Pan Zbigniew Teter (powołany przez Ministra Zdrowia z dniem 23 kwietnia 2008 roku).

Funkcję Zastępcy Prezesa ds. Finansowych pełni Pani Wiesława Kłos, powołana przez Ministra Zdrowia z dniem 8 października 2012 r. (stanowisko pozostawało nieobsadzone od dnia 10 stycznia 2008 roku).

Funkcję Zastępcy Prezesa ds. Medycznych pełnił do 30 kwietnia 2012 roku Pan Maciej Dworski, a od 17 września 2012 roku został powołany na to stanowisko przez Ministra Zdrowia Pan Marcin Pakulski.

Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu kieruje oddziałem wojewódzkim i powoływany oraz odwoływany jest przez Prezesa Funduszu, po zasięgnięciu opinii rady oddziału wojewódzkiego. Dyrektorem oddziału może zostać osoba, która: posiada wykształcenie wyższe, wiedzę i doświadczenie dające rękojmię prawidłowego wykonywania obowiązków dyrektora oraz nie była prawomocnie skazana za przestępstwo popełnione umyślnie.

Zadania dyrektora oddziału wojewódzkiego, poza zadaniami dotyczącymi przeprowadzania postępowań o zawarcie umów ze świadczeniodawcami, rozliczania tych umów i monitorowania ordynacji lekarskiej oraz wydawania decyzji indywidualnych w sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, są de facto odzwierciedleniem kompetencji Prezesa, tyle że na szczeblu wojewódzkim. Zadania dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu zostały określone w art. 107 ustawy o świadczeniach. Należą do nich m.in:

- realizacja planu finansowego oddziału wojewódzkiego Funduszu i planu pracy oddziału wojewódzkiego Funduszu,

- sporządzanie sprawozdania z wykonania planu finansowego oddziału wojewódzkiego Funduszu za dany rok,

- sporządzanie okresowych i rocznych sprawozdań z działalności oddziału wojewódzkiego Funduszu,

- przeprowadzanie postępowań o zawarcie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w tym świadczeń wysokospecjalistycznych,

- przeprowadzanie kontroli świadczeniodawców i aptek,

- monitorowanie celowości, udzielanych w ramach umów, świadczeń opieki zdrowotnej,

- przeprowadzanie postępowań o zawarcie umów z dysponentami zespołów ratownictwa medycznego na wykonywanie medycznych czynności ratunkowych, zawieranie, rozliczanie i kontrola realizacji tych umów, na podstawie ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym,

- pełnienie funkcji pracodawcy w rozumieniu przepisów Kodeks pracy w stosunku do osób zatrudnionych w oddziale wojewódzkim Funduszu.

Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu współpracuje z organami jednostek samorządu terytorialnego, organizacjami świadczeniodawców i ubezpieczonych działającymi w danym województwie, w celu stałego monitorowania i zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców na terenie danego województwa oraz prawidłowej realizacji zadań Funduszu.

W oddziałach wojewódzkich Funduszu działają rady oddziałów wojewódzkich Funduszu o charakterze opiniodawczo-nadzorczym. W skład rady oddziału wojewódzkiego Funduszu, zwanej dalej Radą oddziału, wchodzi dziewięciu członków będących ubezpieczonymi zamieszkujących na obszarze działania danego oddziału wojewódzkiego Funduszu, powoływanych przez sejmik województwa, w tym:

- dwóch członków powoływanych z własnej inicjatywy sejmiku,

- dwóch członków spośród kandydatów wskazanych przez właściwego wojewodę,

- jeden członek spośród kandydatów wskazanych przez konwent powiatów z danego województwa,

- dwóch członków spośród kandydatów wskazanych przez właściwą miejscowo wojewódzką komisję dialogu społecznego,

- jeden członek spośród kandydatów wskazanych przez Radę Działalności Pożytku Publicznego,

- jeden członek spośród kandydatów wskazanych wspólnie przez właściwego szefa wojewódzkiego sztabu wojskowego, właściwego komendanta wojewódzkiego Policji i właściwego komendanta wojewódzkiego Państwowej Straży Pożarnej.

Kadencja rady oddziału trwa cztery lata, licząc od dnia jej pierwszego posiedzenia, które zwołuje marszałek województwa. Rada oddziału działa na podstawie uchwalonego przez siebie regulaminu.

Zadania rady oddziału zostały określone w art. 106 ustawy o świadczeniach. Do zadań rady oddziału należy między innymi:

- opiniowanie projektu planu finansowego oddziału wojewódzkiego Funduszu,

- opiniowanie sprawozdania z wykonania planu finansowego oddziału wojewódzkiego Funduszu za dany rok,

- monitorowanie prawidłowości postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz realizacji tych umów,

- kontrolowanie bieżącej działalności oddziału wojewódzkiego Funduszu we wszystkich dziedzinach jego działalności,

- dokonywanie okresowych analiz skarg i wniosków wnoszonych przez ubezpieczonych, z wyłączeniem spraw podlegających nadzorowi medycznemu,

- wydawanie opinii o kandydacie na stanowisko dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu,

- występowanie z wnioskiem do Prezesa Funduszu o odwołanie dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu w przypadkach, o których mowa w art. 107 ust. 4 ustawy o świadczeniach.

II.2. Zasoby kadrowe i szkolenia pracowników Funduszu

Stan zatrudnienia i jego zmiany

Tabela nr II.1. Stan zatrudnienia w Funduszu w podziale na osoby i etaty w poszczególnych okresach.

W trakcie 2012 roku stan osobowy pracowników Funduszu zwiększył się o 80 osób i był spowodowany potrzebą zapewnienia prawidłowego procesu pracy w związku z przyjęciem do realizacji zadań nałożonych na Fundusz wynikających z ustawy refundacyjnej. Na zmiany w zatrudnieniu miało wpływ zawieranie większej liczby umów o pracę na zastępstwa za osoby przebywające na długotrwałych zwolnieniach lekarskich, urlopach macierzyńskich oraz uzupełnienie niedoborów kadrowych.

Przeciętne zatrudnienie za 2012 rok wyniosło 5 056,27 etatu.

Wykształcenie pracowników NFZ

W Funduszu według stanu na 31.12.2012 roku zatrudnionych było 5 141 pracowników. Wykształceniem wyższym legitymowało się 4 256 osób tj. 82,79% ogółem zatrudnionych.

Tabela nr II.2. Wykształcenie pracowników Funduszu według stanu na dzień 31.12.2012 roku.

Fluktuacja zatrudnienia

W 2012 roku rozwiązanych zostało łącznie na 267,88 etatu umów o pracę z Funduszem, natomiast nawiązano umowy o pracę na 373,89 etatu.

Roczny wskaźnik fluktuacji zatrudnienia ukształtował się na poziomie 7,39%.

Podnoszenie kwalifikacji zawodowych pracowników Funduszu w 2012 roku

Działalność związana z podnoszeniem kwalifikacji zawodowych pracowników Funduszu w 2012 roku obejmowała:

- bieżącą organizację, realizację, dokumentację oraz rozliczanie szkoleń i warsztatów,

- analizę i rozpatrywanie wniosków pracowników ubiegających się o dofinansowanie indywidualnego podnoszenia kwalifikacji zawodowych w ramach studiów wyższych, studiów podyplomowych i kursów,

- monitorowanie realizacji i opracowywanie sprawozdań z realizacji Planu szkoleń na 2012 rok,

- prace związane z przekazaniem testowej wersji aplikacji szkoleniowej do oddziału mazowieckiego.

Podnoszenie kwalifikacji zawodowych pracowników Funduszu odbywało się w oparciu o:

- plan szkoleń Centrali Funduszu zatwierdzony przez Prezesa Funduszu,

- plany szkoleń oddziałów wojewódzkich zatwierdzone przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich.

Realizowane były także szkolenia i kursy doraźne, nieuwzględnione w planie szkoleń, a wynikające z bieżących potrzeb.

Zatwierdzony przez Prezesa Funduszu podział środków przeznaczonych na podnoszenie kwalifikacji zawodowych pracowników Funduszu obejmował:

- kwotę przeznaczoną na szkolenia, kursy i kształcenie indywidualne pracowników oddziałów wojewódzkich pozostającą w dyspozycji dyrektorów oddziałów wojewódzkich,

- kwotę przeznaczoną na tzw. szkolenia centralne czyli szkolenia w których uczestnikami byli pracownicy Centrali i oddziałów wojewódzkich,

- kwotę przeznaczoną na szkolenia, kursy i kształcenie indywidualne pracowników pionów Centrali NFZ: Prezesa Funduszu, Zastępcy Prezesa ds. Medycznych, Zastępcy Prezesa ds. Finansowych oraz Zastępcy Prezesa ds. Służb Mundurowych.

Zorganizowane w 2012 roku szkolenia, kursy, seminaria, warsztaty obejmowały szeroki zakres zagadnień związanych z zadaniami realizowanymi przez biura i departamenty.

Zrealizowane zostały szkolenia dotyczące: bezpieczeństwa informacji i danych, zarządzania ryzykiem, kontroli zarządczej, kontynuacja warsztatowego cyklu poświęconego doskonaleniu umiejętności poprawnego pisania pism o charakterze urzędowym i oficjalnym, szkolenia z zakresu aplikacji komputerowych MS Excel, MS Power Point, szkolenia IT, w tym szkolenia w ramach umów serwisowych oraz kontynuacja cyklu szkoleń ITiL, szkolenia z rachunkowości, finansów i księgowości, szkolenia kadrowe i z zakresu prawa pracy, szkolenia poświęcone ustawie refundacyjnej oraz zmianom w prawie medycznym, warsztatowe szkolenie rzeczników prasowych NFZ, szkolenia z zakresu etykiety w administracji publicznej, kursy języka migowego, szkolenia z zakresu nowelizacji prawa zamówień publicznych, kursy językowe.

Szkolenia zrealizowane w 2012 roku

Tabela nr II.3. Wykaz liczby szkoleń i przeszkolonych pracowników Centrali Funduszu w 2012 roku z podziałem na piony.

Tabela nr II.4. Wykaz liczby szkoleń centralnych i przeszkolonych pracowników Funduszu w 2012 roku.

II.3. Informatyzacja

II.3.1. Infrastruktura

Za przedstawione poniżej działania odpowiedzialny jest Departament Informatyki (DI) w Centrali Funduszu.

Uczestnictwo w projekcie hurtowni danych

W 2012 roku po zakończonym postępowaniu zakupowym oraz wygranym postępowaniu odwoławczym w Krajowej Izbie Odwoławczej została podpisana umowa z wybranym wykonawcą na dostawę i wdrożeniu rozwiązania analityczno - raportowego typu hurtownia danych służącego wykrywaniu nadużyć w obszarze refundacji leków - skr. AFD-L.

Realizacja umowy (8/2012) w zakresie dostawy i wdrożenia miała miejsce 1 marca-30 lipca 2012 roku. Po tym okresie obowiązuje 2-letni okres usług wsparcia i serwisu ze strony wykonawcy umowy. Fundusz realizuje bieżące wsparcie dla prac realizowanych w ramach umowy 8/2012, a także w ramach koniecznych do zrealizowania prac dotyczących pełnego dostępu do hurtowni danych z funkcjami fraud detection w obszarze leków zarówno w Centrali jak i niektórych oddziałach wojewódzkich Funduszu.

Projekt jest wieloletni, w związku z tym w kolejnych fazach planowana jest rozbudowa systemu o szerszy zakres danych w obszarze leków oraz rozpoczęcie przygotowania wdrożenia dla obszaru świadczeń.

Projekt "Disaster Recovery"

Ze względu na złożoność projektu, w 2012 roku, rozpoczęto rozmowy z firmami zewnętrznymi, które zajmują się tego typu problematyką. Ustalono kierunki działań w celu przygotowania technicznej koncepcji całości rozwiązania i przyjęto wstępne założenia. W ramach realizowanych postępowań inwestycyjnych w zakresie: rozbudowy centralnego środowiska przetwarzania danych Centrali Funduszu, modernizacji i rozbudowy infrastruktury sieciowej w obszarze Data Center oraz rozbudowy sieci SAN, uwzględniono

niezbędne minimum zasobów infrastruktury technicznej pod projekt Disaster Recovery. Ze względu na projekty o wysokim priorytecie m.in. eWUŚ, ZIP w budowę infrastruktury pod te kluczowe projekty dalsze prace wstrzymano do końca 2012 roku.

Projekt DLP - Data Leakage Protection

W 2012 roku w ramach wdrożenia systemu DLP wykonano następujące etapy:

- dostarczono sprzęt: dwie sondy sieciowe Fidelis XPS i jeden serwer zarządzający SafeEnd,

- wykonano wdrożenie polegające na uruchomieniu i konfiguracji sond sieciowych Fidelis XPS, który aktualnie jest uruchomiony w trybie monitorowania,

- uruchomiono i dokonano konfiguracji serwera zarządzającego agentami na stacjach roboczych SafeEnd,

- przygotowano polityki bezpieczeństwa. Do wykonania pozostały procedury i instrukcje obsługi zintegrowanego systemu składającego się z części sieciowej i części na stacjach roboczych, a także procedura postępowania w sytuacji naruszenia bezpieczeństwa, która zostanie opracowana w ścisłej współpracy z ABI,

- administratorzy Fidelisa oraz Safend zostali przeszkoleni, oraz otrzymali stosowne certyfikaty. Po instalacji agenta Safend na wszystkich stacjach, planowane jest w 2013 roku przeprowadzenie szkolenia dla pracowników Centrali Funduszu, którego celem jest podniesienie świadomości na temat przetwarzanych danych w Funduszu.

Przebudowa struktury domenowej oraz Active Directory

Zakończono wszystkie etapy projektu ADEXM, wdrożenia usługi katalogowej Active Directory, poczty elektronicznej i monitorowania w Centrali i wszystkich oddziałach wojewódzkich Funduszu. Do końca 2012 roku większość oddziałów wojewódzkich Funduszu przemigrowała zasoby do nowej domeny poza:

- kujawsko-pomorskim - zmiany kadrowe (odejście koordynatora projektu) i rozbudowana struktura spowodowały konieczność wykonania innych czynności aby uruchomić możliwość migracji środowiska do nowej domeny,

- łódzkim - po odpowiedzi na formalne wątpliwości dotyczące projektu, stan migracji zasobów do nowej domeny nie zmienił się, utworzono wszystkie konta pracowników, przemigrowano testowo kilka stacji roboczych oraz jeden serwer pełniący rolę serwera plików z aplikacjami. Migracja poczty Exchange nie została rozpoczęta,

- mazowieckim - do końca 2012 roku przeprowadzono migrację ok. 200 z 600 stacji roboczych. Proces migracji wydłużyło postępowanie związane z zakupem nowych komputerów jak również rozbudowanej infrastruktury.

W niektórych jednostkach pracują jeszcze urządzenia ze starej domeny w celu wykluczenia mogących pojawić się problemów w chwili wyłączenia kontrolerów starej domeny.

Migracja usług w oddziałach wojewódzkich Funduszu do nowego środowiska redundantnej sieci rozległej WAN

Ze względu na znaczące zaangażowanie pracowników Działu Sieci Teleinformatycznych w liczne projekty i postępowania (serwis Cisco, Arcsight, DLP, eWUŚ) oraz braki kadrowe, realizacja tego zadania napotkała trudności i udało się je zrealizować tylko w niewielkim stopniu. W dziewięciu oddziałach wojewódzkich Funduszu dokonano migracji usług pocztowych, dzięki której uzyskano optymalną trasę przesyłania poczty elektronicznej oraz znacznie ułatwiono rozwiązywanie problemów. Dokonano też migracji serwera w jednym oddziale do strefy DMZ, w nowym bloku WAN.

Projekt KUZ i PL.ID (transformacja projektu RUM II)

Uchwałą Komitetu Rady Ministrów do spraw cyfryzacji na posiedzeniu w dniu 21 marca 2012 r. projekt pl. ID został zatrzymany do momentu wykonania prac wskazanych w uchwale. W tym samym dniu KRM ds. Cyfryzacji wydał zalecenie: "ze względu na wymagany krótki czas wdrożenia (3 lata) i niższy koszt rozwiązania realizacja funkcjonalności Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinna nastąpić w formie osobnej, dodatkowej karty wydawanej przez NFZ".

Minister Zdrowia, dnia 2 października 2012 roku, wyraził zgodę na uruchomienie projektu wydania KUZ będącego najistotniejszym fragmentem projektu RUM II. Zarządzeniem z dn. 21 listopada 2012 roku powołał też Zespół do spraw wdrożenia karty ubezpieczenia zdrowotnego powierzając funkcję Przewodniczącego Zespołu Z-cy Dyrektora Departamentu Informatyki w Centrali Funduszu.

W związku z tym podjęto prace niezbędne do ponownego uruchomienia realizacji projektu:

- przeprowadzono szereg seminaria roboczych z firmami oferującymi w skali światowej rozwiązania z zakresu technologii kart krypto-procesorowych, specjalizowanych terminali do ich obsługi oraz systemów informatycznych wspierających proces personalizacji i cyklu życia karty. Prowadzą one do sformułowania końcowych koncepcji dla poszczególnych elementów systemu, bardziej precyzyjnego określenia wymagań stawianych poszczególnym elementom, jak również do uściślenia zakresu planowanych w ramach projektu zadań,

- rozstrzygnięto postępowanie o wybór firmy doradczej, której zadaniem będzie aktualizacja wymagań technicznych i funkcjonalnych oraz precyzyjne oszacowanie kosztów i niezbędnych zasobów do uruchomienia systemu PKI oraz CMS (Card Management System - oprogramowanie zarządzające cyklem życia karty). Praca doradcza została rozpoczęta w grudniu 2012 roku.

Projekt EPSOS

Podjęto trójstronne rozmowy pomiędzy MZ, CSIOZ i Funduszem mające na celu włączenie CSIOZ do konsorcjum projektu jako polskiego partnera odpowiedzialnego za wdrożenie pilotażowe systemu na terenie Polski. Rozważano przekazanie przez Fundusz do CSIOZ niewykorzystanych zasobów przeznaczonych na uruchomienie pilotażu.

W pierwszym kwartale 2012 roku, przy zaangażowaniu Ministerstwa Zdrowia, Fundusz zainicjował formalne rozmowy z przedstawicielami CSIOZ na temat włączenia tej instytucji do projektu. Krok ten był o tyle zasadny, że planowanym efektem projektu epSOS ma być uruchomienie w większości krajów uczestniczących przynajmniej jednego wdrożenia pilotażowego. Jako że CSIOZ prowadzi w Polsce projekty P1 i P2, których istotą jest budowa systemu pozwalającego na wymianę danych medycznych oraz recept elektronicznych. Jego udział pozwoliłby na:

- udostępnienie danych dotyczących polskich pacjentów lekarzom zagranicznym (w ramach pilotażu),

- uwzględnienie rozwiązań i standardów epSOS'a w krajowych rozwiązaniach, co pozwoli zapewnić w przyszłości ich interoperacyjność.

W toku rozmów CSIOZ został poinformowany o celach projektu, zaawansowaniu prac w poszczególnych zadaniach, udziale polskich przedstawicieli (NFZ oraz ILIM) w różnych zespołach projektowych oraz liczbie osobomiesięcy i budżecie projektu, który pozostaje do dyspozycji. Ustalono, że Fundusz przekaże do CSIOZ wszystkie niezakończone zadania, ze szczególnym uwzględnieniem pilotażowego wdrożenia w kraju. Budżet projektu zarezerwowany dla Funduszu zostanie również przypisany do CSIOZ w tej części, która przypada na przekazane zadania. Następnie w ścisłej współpracy NFZ i CSIOZ przygotowane zostały wymagane procedurą materiały przeznaczone dla koordynatora projektu, PSB (komitetu sterującego) oraz EGA (walne zgromadzenie uczestników projektu). Na forum EGA 27 czerwca br. podjęto ostateczną decyzję o akceptacji polskiego wniosku.

W trzecim i w czwartym kwartale 2012 roku przedstawiciele Funduszu nie brali aktywnego udziału w pracach projektu epSOS, jak również nie uczestniczyli w spotkaniach projektowych organizowanych w tym czasie przez poszczególne zespoły zadaniowe oraz zarząd konsorcjum. Powodem była popierana przez Fundusz decyzja, podjęta przez walne zgromadzenie uczestników projektu (EGA), dotycząca włączenia CSIOZ w struktury projektu. Na jej podstawie Fundusz przekazał do CSIOZ zadania związane z uruchomieniem pilotażu systemu na terenie Polski.

Kontynuacja projektu EESSI

- w zakresie systemu EESSI PL:

* zakończono postępowanie o zamówienie publiczne na usługę doradztwa eksperckiego w zakresie przygotowania wymagań dla systemu wspierającego realizację zadań na podstawie przepisów o koordynacji w ramach projektu EESSI-PL oraz wsparcie Zamawiającego w procesie obsługi postępowania przetargowego,

* zakończono postępowanie o zamówienie publiczne (przetarg nieograniczony), którego przedmiotem jest "Budowa, wdrożenie i konserwacja systemu wspierającego procesy elektronicznej wymiany informacji dotyczących zabezpieczenia społecznego dla sektora ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce (EESSI-PL)". W dniu 11 października 2012 roku Prezes Funduszu podpisała umowę o numerze 86/2012 na budowę, wdrożenie i konserwację systemu wspierającego procesy elektronicznej wymiany informacji dotyczących zabezpieczenia społecznego dla sektora ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce (EESSI-PL). Z dniem podpisania umowy rozpoczęto realizację jej pierwszego etapu, w ramach którego wykonany zostanie projekt funkcjonalny oraz projekt techniczny systemu. Wykonawcą systemu jest Państwowa Wytwórnia Papierów Wartościowych (PWPW),

* zgodnie z zapisami umowy powołano Kierownika Projektu, Koordynatora Projektu oraz członków Komitetu Sterującego; ponadto departamenty zaangażowane w realizacje umowy tzn. (DWM, DSOZ oraz DI) wyznaczyły osoby do realizacji projektu, biorące obecnie czynny udział w pracach analitycznych,

- w zakresie Punktu dostępu (ACCESS POINT):

* w maju 2012 r. dokonano aktualizacji serwera NDS do wersji 7.0,

* dokonywano analiz dokumentacji technicznej przygotowywanej przez wykonawcę unijnej części systemu oraz służby DG Zatrudnienie,

* w maju 2012 r. rozpoczęły się prace nad wdrożeniem systemu EESSI 2.1 na docelowe serwery HP Blade, oraz nad przeniesieniem serwera NDS na docelowe serwery HP Blade,

* utrzymywana była replika Master Directory/Słownika Instytucji,

- w zakresie spraw organizacyjnych:

* brano udział w pracach Komisji Technicznej ds. przetwarzania danych, w tym w spotkaniach Komisji Technicznej ds. przetwarzania danych,

* Inspektor Zabezpieczenia Systemów Punktów Dostępu (AP Security Officer) (APSO) uczestniczył w pracach Forum Ekspertów ds. Bezpieczeństwa Systemów IT (Security Expert Forum - SEF) w trakcie spotkania, w dniu 8 maja 2012 roku, wniósł uwagi do konstrukcji Polityki Bezpieczeństwa dla Systemu EESSI,

* dokonywano analiz dokumentów przygotowywanych przez DG ds. Zatrudnienia oraz odpowiadano na zapytania strony unijnej,

* prowadzono ścisłą współpracę ze służbami technicznymi Komisji Technicznej, EESSI SPOC (Single Point of Contact) - przedstawicielem Polski w MPiPS, partnerami z ZUS i MZ.

Na bieżąco aktualizowany był zbiór dokumentów Komisji Technicznej dostępny na wspólnym zasobie dla wszystkich osób zgłoszonych do współpracy przy projekcie.

Zintegrowany Informator Pacjenta (ZIP)

W pierwszym i drugim kwartale 2012 roku trwały prace nad wdrożeniem w oddziałach wojewódzkich Funduszu wersji testowej portalu ZIP. Przeprowadzono pilotaż wdrożenia w oddziale świętokrzyskim. Po jego pomyślnym zakończeniu, wersje testową portalu mającą na celu opracowanie mechanizmów automatycznej wymiany danych pomiędzy centralnym ZIP, a systemami w oddziałach oraz wdrożenie mechanizmu obsługi wniosków o konta dostępowe (składanie wniosków i zakładanie kont) wdrożono we wszystkich oddziałach.

W 2012 roku wypracowano docelową wersję portalu ZIP, ustalono zakres danych prezentowanych w portalu oraz szatę graficzną, przeprowadzono testy oprogramowania w oddziałach wojewódzkich Funduszu.

Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ)

W 2012 roku zaplanowano i przeprowadzono postępowanie przetargowe oraz wdrożono rozbudowę istniejącego środowiska serwerów bazodanowych i aplikacyjnych. Przeprowadzono postępowanie przetargowe oraz podpisano umowę na dostawę zespołu urządzeń do równoważenia obciążenia serwerów. Dokonano rekonfiguracji całej infrastruktury informatycznej Centrali Funduszu tak, aby ruch generowany przez zapytania o status uprawnień w szczycie aktywności świadczeniodawców (7:30 - 8:30) nie powodował

zakłóceń w funkcjonowaniu innych ważnych systemów NFZ. Dodatkowo eWUŚ stał się integralną częścią innych planów oraz działań dotyczących infrastruktury, gdyż nie jest możliwe odseparowanie działań dotyczących jednego z systemów w oderwaniu od pozostałych procesów informatycznych zachodzących w Funduszu.

Zbudowano moduł obsługujący proces udostępniania danych z CWU na potrzeby udzielania informacji o statusie uprawnień pacjentów. Równolegle z procesem przygotowania właściwego rozporządzenia MZ regulującego warunki, jakie muszą spełniać podmioty aby korzystać z usługi eWUŚ, zbudowano odpowiedni moduł zarządzający upoważnieniami na dostęp do systemu.

II.3.2. Systemy informatyczne

Za prawidłowe funkcjonowanie systemów informatycznych w Funduszu, wskazanych w tekście poniżej, odpowiedzialny jest Wydział Aplikacji Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej Centrali Funduszu.

Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ)

W 2012 roku Fundusz rozpoczął pracę nad projektem eWUŚ. W ramach prac przygotowawczych opracowana została struktura repliki Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, zwanego dalej CWU, wykorzystywana w projekcie, na podstawie której dokonywana jest weryfikacja uprawnienia, oraz niezbędne zmiany legislacyjne pozwalające na udostępnianie informacji o uprawnieniu odpowiednim podmiotom. Dodatkowo opracowano koncepcję zmian w rozliczeniach świadczeń w związku z przekazywaniem od 1 stycznia 2013 roku informacji o uprawnieniu pacjenta, uzyskanej z systemu eWUŚ oraz prowadzono prace implementacyjne związane z dostosowaniem systemów do nowych rozliczeń obowiązujących od 1 stycznia 2013 roku.

W sierpniu 2012 roku Fundusz udostępnił wersję testową systemu eWUŚ, który wykorzystywany jest do udostępniania informacji o uprawnieniu osób do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wersja testowa systemu została opracowana w celu umożliwienia twórcom oprogramowania dla świadczeniodawców należyte przygotowanie aplikacji do weryfikacji uprawnień osób po 1 stycznia 2013 roku.

W ramach projektu przeprowadzono również kampanię informacyjną.

System wspierający procesy elektronicznej wymiany informacji dotyczących zabezpieczenia społecznego dla sektora ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce (EESSI-PL)

W lipcu 2012 roku rozstrzygnięto przetarg na budowę, wdrożenie i konserwację systemu wspierającego procesy elektronicznej wymiany informacji dotyczących zabezpieczenia społecznego dla sektora ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce (EESSI-PL). System ten jest częścią unijnego systemu EESSI w zakresie rzeczowych świadczeń zdrowotnych. Zadaniem systemu EESSI-PL jest efektywna wymiana danych dotyczących zabezpieczenia społecznego w zakresie rzeczowych świadczeń zdrowotnych z innymi państwami członkowskimi oraz prowadzenie rozliczeń kosztów świadczeń udzielonych na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, obowiązujących w państwach członkowskich Unii Europejskiej oraz państwach Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu. EESSI-PL będzie również wspierał przebieg wewnętrznych procesów biznesowych NFZ związanych z wymianą danych i rozliczeniami, umożliwiając tym samym realizację wymagań określonych przepisami prawa krajowego oraz regulacjami wewnętrznymi. W ramach realizacji budowy systemu przeprowadzano szereg prac analitycznych związanych z przygotowaniem projektu technicznego i funkcjonalnego nowo powstającego rozwiązania.

System Monitorowania Programów Lekowych (SMPT)

System Monitorowania Programów Lekowych służy do kwalifikacji i rejestracji oraz monitorowania leczenia pacjentów leczonych w ramach programów lekowych finansowanych w ramach zawartych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczeń leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe). W związku z wprowadzeniem w 2012 roku do koszyka świadczeń gwarantowanych nowych programów lekowych zostało zlecone dla dostawcy oprogramowania wykonanie kolejnych rejestrów w Systemie Monitorowania Programów Lekowych (SMPT) dla nowych programów lekowych tj.: Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego (lipiec 2012 roku), Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca (lipiec 2012 roku), Leczenie Ciężkich Wrodzonych Hiperhomocysteinemii (listopad 2012 roku) oraz Leczenie ciężkiej astmy IgE zależnej omalizumabem (listopad 2012 roku).

Rejestry do monitorowania leczenia dla programów lekowych Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego i Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca zostały oddane do użytku w październiku 2012 roku. Natomiast rejestry dla programów lekowych: Leczenie Ciężkich Wrodzonych Hiperhomocysteinemii i Leczenie ciężkiej astmy IgE zależnej omalizumabem są w trakcie realizacji.

Portal świadczeniodawcy

W 2012 roku Fundusz zrealizował kolejne etapy wprowadzania nowych funkcjonalności do Portalu NFZ dla świadczeniodawców oraz oddziałów wojewódzkich Funduszu.

Portal NFZ jako narzędzie komunikacji pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcami, umożliwia świadczeniodawcom wprowadzanie, uzupełnianie i aktualizację danych o potencjale wykonawczym niezbędnym do zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wspomaga także sprawozdawczość i rozliczenia. Środowisko techniczne Portalu NFZ jest stale rozwijane o nowe funkcje usprawniające dotychczasową wymianę informacji, co ułatwia komunikację i wpływa na systematyczną aktualizację wprowadzanych danych.

W związku z wejściem w życie ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą o działalności leczniczej, rozbudowano strukturę świadczeniodawcy w Portalu NFZ umożliwiającą uzupełnienie informacji o przedsiębiorstwach podmiotu leczniczego. Umożliwiono świadczeniodawcy zarejestrowanie w Portalu NFZ komórki organizacyjnej, dla której nie została określona jednostka organizacyjna. Podczas rejestracji przez świadczeniodawcę jednostki organizacyjnej w Portalu NFZ została zdjęta wymagalność uzupełniania przez świadczeniodawcę VI części kodu resortowego.

Wdrożone w 2012 roku zmiany miały na celu optymalizację pracy oraz maksymalne wykorzystanie możliwości informacyjnych wynikających z zakresu danych o potencjale świadczeniodawców.

Wdrożenie rozwiązania analityczno - raportowego typu hurtowania danych służącego wykrywaniu nadużyć

Po rozstrzygnięciu postępowania na zakup rozwiązania analityczno - raportowego typu hurtowania danych służącego wykrywaniu nadużyć, od marca 2012 roku, rozpoczęto jego wdrożenie. Obszarem wdrożenia rozwiązania objęty został obszar refundacji leków. W ramach wdrożenia Fundusz przy współpracy z dostawcą rozwiązania określił zasady dostępu do danych szczegółowo omówiono dostępne źródła danych wraz z zasadami ich przetwarzania. Na podstawie w/w źródeł, szczegółów przetwarzania i zasad dostępu do danych, dostawca rozwiązania dokonał opracowania procesów zasilenia hurtowni danych i agregowania danych. Zaimplementowane procesy posłużyły do zasilenia systemu danymi z refundacji leków za lata 2008-2012. Następnie udostępniono rozwiązanie do eksploatacji przez komórki odpowiedzialne za obszar leków w Centrali i oddziałach wojewódzkich Funduszu.

W chwili obecnej rozwiązanie analityczno - raportowe typu hurtownia danych służące wykrywaniu nadużyć jest już w pełni wdrożone, podlega bieżącemu zasilaniu danymi aktualnymi i jest w trybie ciągłym eksploatowane przez komórki odpowiedzialne za kontrole obszaru leków.

Wprowadzenie rozwiązania pozwala w sposób efektywny i skuteczny wykonywać analizy i wykrywać potencjalne nadużycia na obszernych zbiorach danych w obszarze refundacji leków.

Zintegrowany Informator Pacjenta (ZIP)

Wydział Aplikacji współpracując z Departamentem Informatyki poza realizacją tego zadania opisaną w punkcie II.3.1, dodał szereg funkcjonalności w portalu, takich jak: "Twój Portal" - portal informacyjny dla świadczeniobiorców, "Gdzie się Leczyć?" - wyszukiwarka oraz informator o świadczeniodawcach posiadających umowę z Funduszem, "Informacja o uprawnieniach" - aplikacja prezentująca informacje o ubezpieczeniu pacjenta (dane z systemu eWUŚ).

II.4. Kontrole wewnętrzne

Celem kontroli wewnętrznej w Funduszu jest ustalanie stanu faktycznego w badanym zakresie, a następnie jego porównanie ze stanem wymaganym w oparciu o kryteria: legalności, celowości, rzetelności oraz gospodarności. W przypadku stwierdzenia niezgodności między stanem faktycznym a wymaganym, zadaniem kontroli wewnętrznej jest ponadto ustalenie przyczyn i skutków tych rozbieżności, a także wskazywanie sposobów i środków zmierzających do ich usunięcia oraz zapobiegania powstawania ich w przyszłości.

Kontrole zrealizowane przez uprawnione komórki Centrali Funduszu

W 2012 roku zrealizowano ogółem 69 kontroli, w tym 54 planowe oraz 15 doraźnych. Kontrole te przeprowadzono w ramach:

- kontroli instytucjonalnej - przez Zespół Kontroli Wewnętrznej (ZKW) - 28 kontroli (40,6%);

- kontroli funkcjonalnej - przez uprawnione komórki organizacyjne - 41 kontroli (59,4%)

W wyniku przeprowadzonych kontroli sformułowano następujące oceny:

- pozytywną - w 38 postępowaniach;

- pozytywną z uchybieniami/nieprawidłowościami - w 20 postępowaniach;

- negatywną - w 6 postępowaniach.

Kontrole planowe w Funduszu realizowane były na podstawie Planu kontroli wewnętrznej zatwierdzonego przez Prezesa Funduszu, kontrole przeprowadzane były przez następujące komórki organizacyjne:

Zespół Kontroli Wewnętrznej, w wyniku przeprowadzonych kontroli:

- w 15 przypadkach wydano ocenę pozytywną;

- w 1 przypadku wydano ocenę pozytywną z uchybieniami;

- w 1 przypadku wydano ocenę pozytywną z nieprawidłowościami.

Przeprowadzone przez ZKW kontrole dotyczyły następujących obszarów:

- przestrzegania przepisów art. 132 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w umowach o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartych przez oddziały wojewódzkie ze świadczeniodawcami na 2012 rok;

- prawidłowego i terminowego rozpatrywania skarg i wniosków w latach 2010-2011;

- realizacji przez oddziały wojewódzkie zaleceń pokontrolnych wydanych przez instytucje kontroli zewnętrznej w 2011 r.;

- stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych;

- najmu powierzchni biurowych przez oddziały wojewódzkie w latach 2009-2011.

Biuro Kadr i Szkoleń przeprowadziło 1 kontrolę, która dotyczyła prawidłowości prowadzenia dokumentów kadrowych przez komórkę organizacyjną właściwą ds. kadr.

Departament Informatyki przeprowadził 2 kontrole dotyczące przestrzegania standardów technicznych i bezpieczeństwa określonych w projektach centralnych i realizacji rzeczowego planu inwestycyjnego na lata 2011-2012.

Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej, przeprowadził 5 kontroli, które obejmowały prawidłowość stosowania obowiązującej w NFZ procedury konkursu ofert lub rokowań prowadzonych na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Departament Gospodarki Lekami przeprowadził 3 kontrole, które dotyczyły efektywności ekonomicznej i prawidłowości postępowań kontrolnych prowadzonych u świadczeniodawców w 2011 r.

Departament Spraw Świadczeniobiorców przeprowadził 2 kontrole, które dotyczyły oceny prawidłowości wykonywania ustawowych zadań oddziału wojewódzkiego zgodnie z zakresem kontroli w oparciu o kryteria: legalności, celowości i rzetelności, a także 2 kontrole obejmujące prawidłowość realizacji zadań w zakresie rozpatrywania skargi wniosków wynikających z regulaminów organizacyjnych oddziałów wojewódzkich.

Departament ds. Służb Mundurowych przeprowadził łącznie 8 kontroli, które dotyczyły następujących obszarów:

- zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny oraz ratownictwo medyczne;

- realizacji zadań przez Wydziały ds. Służb Mundurowych;

- realizacji zadań przez komórki organizacyjne ds. lecznictwa uzdrowiskowego;

- opracowania Kart Realizacji Zadań Operacyjnych wynikających z planowania operacyjnego działu administracji rządowej ZDROWIE. Kontrola obejmowała realizację zadań z zakresu spraw obronnych, obrony cywilnej i zarządzania kryzysowego.

Departament Ekonomiczno-Finansowy przeprowadził 6 kontroli, które dotyczyły oceny wykonania planu finansowego przez oddziały wojewódzkie za 2011 r.

Biuro Księgowości przeprowadziło 4 kontrole dotyczące oceny gospodarki finansowej, prowadzenia ksiąg rachunkowych, sporządzania sprawozdań finansowych oraz obiegu dowodów księgowych.

Departament Współpracy Międzynarodowej przeprowadził 2 kontrole, które obejmowały realizację zadań na podstawie przepisów o koordynacji przez oddziały wojewódzkie w latach 2010-2011.

Pełnomocnik ds. Ochrony Informacji Niejawnych przeprowadził 2 kontrole, które swoim zakresem obejmowały realizację postanowień ustawy o ochronie danych osobowych.

W wyniku części przeprowadzonych kontroli stwierdzono nieprawidłowości lub uchybienia, dotyczyły one m.in.:

- przypadków niewłaściwego stosowania obowiązujących procedur w procesie kontraktowania świadczeń;

- nierzetelnego prowadzenia dokumentacji z postępowań konkursowych;

- nieprzestrzegania wytycznych dotyczących zawierania umów ze świadczeniodawcami;

- niedopełnienia formalności przy przeprowadzaniu niektórych czynności;

- niewystarczającego informowania skarżących o przyczynach wyznaczenia nowego terminu załatwienia skargi;

- nieprzestrzegania obowiązujących terminów.

Kontrole zrealizowane przez Zespoły Kontroli Wewnętrznej oddziałów wojewódzkich NFZ

Zespoły Kontroli Wewnętrznej w oddziałach wojewódzkich przeprowadziły łącznie 118 kontroli planowych. Poza planem zrealizowano 26 kontroli doraźnych, które zostały zlecone przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich. W wyniku przeprowadzonych kontroli:

- w 66 przypadkach wydano ocenę pozytywną;

- w 52 przypadkach wydano ocenę pozytywną z uchybieniami;

- w 6 przypadkach wydano ocenę pozytywną z nieprawidłowościami;

- w 7 przypadkach wydano ocenę negatywną;

- w 13 przypadkach nie wydano oceny.

Komórkami organizacyjnymi, w których stwierdzono najwięcej nieprawidłowości oraz uchybień były:

- Wydziały Świadczeń Opieki Zdrowotnej;

- Wydziały Administracyjno-Gospodarcze;

- Wydziały Organizacyjne;

- Wydziały Informatyki.

Stwierdzone w trakcie kontroli uchybienia i nieprawidłowości dotyczyły w szczególności:

- nieprawidłowej organizacji przeprowadzenia postępowań konkursu ofert w sprawie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dokumentowania;

- nieprzestrzegania obowiązujących procedur w zakresie zawierania umów ze świadczeniodawcami;

- niestarannego prowadzenia dokumentacji postępowań o udzielenie zamówień publicznych oraz innej dokumentacji;

- nieterminowego wykonywania czynności oraz sporządzania dokumentów;

- uchybień formalnych w wytworzonych dokumentach.

II.5. Kontrole zewnętrzne

Instytucje zewnętrzne przeprowadziły w jednostkach organizacyjnych Funduszu w 2012 roku łącznie 63 kontrole, co oznacza wzrost o 29% w stosunku do 2011 roku. Kontrole były przeprowadzone lub zlecone przez 13 różnych instytucji. Podmiotem, który przeprowadził najwięcej kontroli była NIK, która przeprowadziła ich 30.

W wyniku przeprowadzonych kontroli:

- w 63% przypadków wydano ocenę pozytywną lub pozytywną pomimo stwierdzonych uchybień czy nieprawidłowości;

- w 2% przypadków wydano ocenę negatywną;

- w 35% przypadków nie wydano oceny.

Kontrole zewnętrzne przeprowadzone w Centrali Funduszu

Instytucje zewnętrzne przeprowadziły w Centrali 6 kontroli, zakończono także jedną kontrolę rozpoczętą w 2011 roku. Większość kontroli dotyczyła realizacji projektów systemowych finansowanych z Funduszy Europejskich, kontrole te wykazały prawidłową realizację projektów.

Najwyższa Izba Kontroli przeprowadziła dwie kontrole, które dotyczyły:

- realizacji planu finansowego NFZ, w wyniku której wydano ocenę częściowo negatywną. Stwierdzone nieprawidłowości dotyczyły różnic w dostępie ubezpieczonych do świadczeń opieki zdrowotnej w poszczególnych regionach. Zalecono podjęcie działań w celu wyrównania dostępności do świadczeń. Poinformowano instytucję kontrolującą o działaniach podjętych w powyższym zakresie tj. o planowaniu i kontraktowaniu świadczeń w oparciu o analiz i prognozy, a także o nawiązaniu w tym zakresie współpracy z Biurem WHO w Polsce;

- finansowania i dostępności świadczeń stomatologicznych dla ubezpieczonych i uprawnionych, w wyniku której wydano ocenę pozytywną, pomimo stwierdzonych nieprawidłowości. Kontrolujący zwrócili uwagę na: niewykorzystanie informacji od wybranych świadczeniodawców o rzeczywistych kosztach świadczeń przy wycenie świadczeń stomatologicznych; niedysponowanie przez Fundusz danymi o rzeczywistych kosztach świadczeń stomatologicznych; nieterminowe przekazanie dyrektorom oddziałów wojewódzkich kopii trzech zarządzeń Prezesa NFZ; opóźnienie w dostosowaniu jednego z zarządzeń Prezesa NFZ do rozporządzenia Ministra Zdrowia. Zalecono: podjęcie działań na rzecz opracowania procedury ustalania cen jednostek rozliczeniowych; usprawnienie prac związanych z przygotowaniem zarządzeń Prezesa NFZ, przekazaniem ich dyrektorom oddziałów oraz uaktualnieniem narzędzi informatycznych niezbędnych do obsługi procesu zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej; zidentyfikowanie w oddziałach wojewódzkich metod określania zapotrzebowań na świadczenia medyczne, nadających się do upowszechnienia jako dobre praktyki.

Poinformowano kontrolujących o realizacji zaleceń poprzez: podjęcie prac nad opracowaniem metodologii szacowania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej; prace nad modernizacją systemów informatycznych służących jako narzędzia do wspomagania procesów zawierania umów, ich weryfikacji, realizacji i rozliczania; określenie terminów instruktażowych określających harmonogramy przygotowywania oraz

przekazywania zarządzeń do realizacji dyrektorom oddziałów wojewódzkich oraz obligatoryjne stosowanie przez oddziały wojewódzkie Procedury definiowania priorytetów i planowania zakupu świadczeń.

Ponadto w 2012 roku zrealizowano zalecenie NIK wydane w wyniku kontroli przeprowadzonej w 2011 roku dotyczące zamieszczania informacji o kontrolach na stronie Biuletynu Informacji Publicznej. Obecnie trwają prace nad realizację drugiego zalecenia z ww. kontroli dotyczącego wdrożenia w Funduszu elektronicznego obiegu dokumentów.

Kontrole zewnętrzne przeprowadzone w oddziałach wojewódzkich Funduszu

Na podstawie analizy dokumentów przekazanych przez oddziały wojewódzkie do Zespołu Kontroli Wewnętrznej Centrali Funduszu ustalono, że w oddziałach w 2012 roku instytucje zewnętrzne przeprowadziły 57 kontroli. Najwięcej kontroli przeprowadziła Najwyższa Izba Kontroli, Ministerstwo Zdrowia oraz Archiwum Państwowe.

Najwyższa Izba Kontroli przeprowadziła następujące kontrole:

- w 9 oddziałach wojewódzkich kontrolę dotyczącą finansowania i dostępności świadczeń stomatologicznych dla ubezpieczonych i uprawnionych;

- w 7 oddziałach kontrolę wykonania planu finansowego w 2011 r.;

- w 5 oddziałach badaniu poddano prowadzenie kontroli świadczeniodawców oraz weryfikację wykonania zakontraktowanych świadczeń opieki zdrowotnej;

- w 4 oddziałach kontroli poddano kontraktowanie wybranych świadczeń medycznych,

z czego 3 kontrole nie zostały zakończone;

- w 3 oddziałach zbadano realizację przepisów ustawy o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych.

W wyniku kontroli wydano ocenę pozytywną lub pozytywną pomimo stwierdzonych zastrzeżeń, które dotyczyły w szczególności:

- niedokładnego dokumentowania czynności przeprowadzonych w ramach realizacji procesu postępowań w trybie konkursu lub rokowań;

- prowadzenia postępowań konkursowych w sposób niezapewniający równego traktowania świadczeniobiorców;

- uchybień natury formalnej;

- przypadków postępowania niezgodnego z procedurami;

- niezagwarantowania w planie środków na tzw. świadczenia nielimitowane;

- braku weryfikacji czasu pracy personelu przy kontraktowaniu umów;

- braku możliwości organizacyjnych do zapewnienia w komórkach odpowiedzialnych za kontrolę u świadczeniodawców stanu, który pozwalałby na prawidłową realizację zadań.

W wyniku 1 kontroli, która miała miejsce w oddziale łódzkim wydano ocenę częściowo negatywną, co spowodowane było zastosowaniem przez oddział odstępstw od procedury kontraktowania, brakiem należytej weryfikacji ofert oraz brakiem analizy rankingów generowanych przez system informatyczny.

We następstwie wszystkich zakończonych kontroli poinformowano kontrolujących o wykonaniu zaleceń lub o sposobie, w jaki będą one zrealizowane.

Ministerstwo Zdrowia przeprowadziło następujące kontrole:

- w 3 oddziałach kontrolą objęto prawidłowość stosowania procedur potwierdzania skierowań na leczenie uzdrowiskowe;

- w 3 oddziałach przeprowadzono kontrolę dotyczącą działalności oddziału w zakresie realizacji zadania określonego w art. 108 ustawy o świadczeniach;

- w 2 oddziałach zbadano ich działalność w zakresie rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne wykazywanych przez świadczeniodawców ponad limit określony w umowie z Funduszem.

W wyniku powyższych kontroli nie wydano ocen ani nie sformułowano zaleceń.

W oddziale łódzkim kontroli poddane zostały postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej na 2012 rok i lata następne w rodzajach: rehabilitacja lecznicza oraz leczenie szpitalne w zakresie okulistyka i w zakresie kardiologia w okresie od 1 września 2011 roku do 31 marca 2012 roku. W efekcie powyższej kontroli stwierdzono:

- nieprzestrzeganie obowiązującej procedury konkursu ofert;

- braki formalne w dokumentach;

- nie zastosowanie właściwych kryteriów konkursu ofert.

Oddział poinformował kontrolujących o sposobie wykonania zaleceń.

Archiwum Państwowe przeprowadziło kontrole w 5 oddziałach wojewódzkich, w części kontroli stwierdzono niewielkie uchybienia dotyczące kwalifikacji archiwalnej oraz opóźnień w zdawaniu materiałów archiwalnych.

Pozostałe kontrole zostały przeprowadzone przez:

- urzędy wojewódzkie;

- urzędy miast;

- Urząd Zamówień Publicznych (nie zakończono dwóch kontroli);

- Państwową Inspekcję Pracy;

- Państwową Straż Pożarną;

- Centralne Biuro Antykorupcyjne (kontroli nie zakończono);

- Urząd Pracy;

- Urząd Nadzoru Budowlanego.

W wyniku zakończonych kontroli nie stwierdzono uchybień ani nieprawidłowości.

II.6. Audyt wewnętrzny

Planowe zadania audytowe

Na podstawie przeprowadzonej analizy ryzyka w planie audytu wewnętrznego na 2012 rok zostały zaplanowane 4 zadania w Centrali i w oddziałach wojewódzkich Funduszu. Tematyka zadań audytowych w Centrali i oddziałach różniła się. Poniżej przedstawiono obszary, w zakresie których, przeprowadzono badanie audytowe:

- Ocena procesu planowania zakupu świadczeń na 2011 r.

zadanie zaplanowano w Centrali i 14 oddziałach wojewódzkich Funduszu, przy czym zostało ono zrealizowane w Centrali i 12 oddziałach wojewódzkich Funduszu poza: opolskim (wakat na stanowisku audytora) oraz zachodniopomorskim (długotrwała absencja chorobowa audytora i wakat);

- Realizacja procesu zarządzania zasobami ludzkimi, polityka kadrowa

zadanie zaplanowano w dwóch oddziałach: mazowieckim i lubelskim. Zadanie zostało zrealizowane;

- Prawidłowość przeprowadzanych kontroli aptek i ordynacji lekarskich zadanie zaplanowano w Centrali Funduszu. Zadanie zostało zrealizowane;

- Ocena sprawowania nadzoru nad procesem zakupu środków trwałych oraz wartości niematerialnych i prawnych ze szczególnym uwzględnieniem infrastruktury teleinformatycznej

zadanie zaplanowano w Centrali i 16 oddziałach wojewódzkich Funduszu. Zadanie zostało zrealizowane w Centrali i 14 oddziałach wojewódzkich Funduszu, poza: opolskim (wakat na stanowisku audytora) oraz zachodniopomorskim (wakat na stanowisku audytora);

- Zawieranie ugód z tytułu nadwykonań ze świadczeniodawcami

zadanie zaplanowano w Centrali i 16 oddziałach wojewódzkich Funduszu, przy czym zadanie zostało zrealizowane w Centrali i 15 oddziałach wojewódzkich Funduszu. Zadanie nie zostało zrealizowane w oddziale zachodniopomorskim z uwagi na wakat na stanowisku audytora;

- Rozliczanie wyników finansowych postępowań kontrolnych świadczeniodawców zadanie zaplanowano i zrealizowano w 16 oddziałach wojewódzkich Funduszu.

Wybrane zalecenia w ramach zadań audytowych zrealizowanych w 2012 roku przedstawiono w poniższych tabelach.

Tabela Nr II.5. Zadanie audytowe Ocena procesu planowania zakupu świadczeń na 2011 r.

Tabela Nr II.6. Zadanie audytowe Realizacja procesu zarządzania zasobami ludzkimi, polityka kadrowa

Tabela Nr II. 7. Zadanie audytowe Prawidłowość przeprowadzanych kontroli aptek i ordynacji lekarskich

Tabela Nr II.8. Zadanie audytowe Ocena sprawowania nadzoru nad procesem zakupu środków trwałych oraz wartości niematerialnych i prawnych ze szczególnym uwzględnieniem infrastruktury teleinformatycznej

Tabela Nr II.9. Zadanie audytowe Zawieranie ugód z tytułu nadwykonań ze świadczeniodawcami

Tabela Nr II.10. Zadanie audytowe Rozliczanie wyników finansowych postępowań kontrolnych świadczeniodawców

Pozaplanowe zadania audytowe

W ramach pozaplanowych czynności doradczych Proces kształtowania ogólnych ram organizacyjnych systemu kontroli zarządczej w Podkarpackim OW NFZ i ich zgodności ze standardami w tym zakresie audytor wydał następujące zalecenia:

- wprowadzenie w życie procedury regulującej proces zgłaszania potrzeby aktualizacji zadań poszczególnych komórek organizacyjnych,

- rozważenie opracowania regulacji, które obligowałyby kierowników wnioskujących o delegowanie uprawnień do dokumentowania faktu wnioskowania i jego uzasadnienie. Umożliwi to sprawowanie skutecznego nadzoru nad procesem delegowania uprawnień,

- rozważenie utworzenia rejestru procedur wewnętrznych i wyznaczenie sposobu monitorowania procesu ich tworzenia.

Czynności sprawdzające realizację zaleceń z zadań audytowych

Czynności sprawdzające realizację zaleceń z zadania audytowego nr 1/2011 Realizacja procesu zarządzania zasobami ludzkimi, polityka kadrowa przeprowadzono w Centrali i 12 oddziałach wojewódzkich Funduszu. Czynności sprawdzające nie zostały zrealizowane w oddziałach:

- opolskim (wakat na stanowisku audytora),

- zachodniopomorskim (długotrwała absencja chorobowa audytora i wakat),

- mazowieckim (pobyt audytora na urlopie macierzyńskim i opieka nad dzieckiem - 2011 r.),

- lubelskim (długotrwała absencja chorobowa audytora).

Czynności sprawdzające realizację zaleceń z zadania audytowego nr 2/2011 Kontraktowanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne przeprowadzono w Centrali i 12 oddziałach wojewódzkich Funduszu. Czynności sprawdzające nie zostały zrealizowane w oddziałach:

- opolskim (wakat na stanowisku audytora),

- zachodniopomorskim (wakat na stanowisku audytora),

- mazowieckim (pobyt audytora na urlopie macierzyńskim i opieka nad dzieckiem - 2011 r.),

- lubelskim (długotrwała absencja chorobowa audytora).

Czynności sprawdzające realizację zaleceń z zadania audytowego nr 3/2011 Kontraktowanie i refundacja świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna przeprowadzono w Centrali i 14 oddziałach wojewódzkich Funduszu. Czynności sprawdzające nie zostały zrealizowane w oddziałach:

- opolskim (wakat na stanowisku audytora),

- zachodniopomorskim (wakat na stanowisku audytora).

Czynności sprawdzające realizację zaleceń z zadania audytowego nr 4/2011 Prawidłowość przeprowadzanych kontroli aptek i ordynacji lekarskich przeprowadzono w 14 oddziałach wojewódzkich Funduszu. Czynności sprawdzające nie zostały zrealizowane w:

- Centrali Funduszu - decyzją Prezesa Funduszu na wniosek Dyrektora DGL z dnia 13.10.2011 roku zadanie zapewniające nr 4/2011 Prawidłowość przeprowadzanych kontroli aptek i ordynacji lekarskich zostało przesunięte z IV kwartału 2011 roku na II kwartał 2012 roku. W związku z tym czynności sprawdzające zaplanowano na II kwartał 2013 roku,

- oddziale opolskim (wakat na stanowisku audytora),

- oddziale zachodniopomorskim (długotrwała absencja chorobowa audytora).

Przygotowanie sprawozdania z wykonania rocznego planu audytu wewnętrznego za 2011 r.

Dnia 27 stycznia 2012 r. zostało przekazane Prezesowi Funduszu sprawozdanie z wykonania planu audytu wewnętrznego za 2011 rok w NFZ.

Przygotowanie rocznego sprawozdania z wykonania planu działalności Funduszu za 2011 rok

Dnia 27 marca 2012 roku roczne sprawozdanie z wykonania planu działalności Funduszu za 2011 rok zostało przekazane Prezesowi Funduszu, które Prezes Funduszu podpisał dnia 29 marca 2012 roku. Obowiązek przekazania ww. sprawozdania do Ministerstwa Zdrowia nie został zrealizowany ze względu na spór toczący się w powyższym zakresie z Ministrem Zdrowia. Postępowanie to było prowadzone przez Gabinet Prezesa Funduszu i Biuro Prawne. Sprawozdanie z wykonania planu działalności Funduszu za 2011 rok zostało opublikowane w Biuletynie Informacji Publicznej NFZ.

Przygotowanie rocznego planu audytu wewnętrznego na 2013 rok

Dnia 27 grudnia 2012 rok plan audytu wewnętrznego na 2013 rok został przekazany Prezesowi Funduszu i zaakceptowany przez Prezesa Funduszu dnia 2 stycznia 2013 roku.

Samoocena kontroli zarządczej

Samoocena została przeprowadzona w Centrali i oddziałach wojewódzkich Funduszu w IV kwartale 2012 roku. Wyniki samooceny zostały przekazane Prezesowi Funduszu w dniu 3 grudnia 2012 r. Analiza zgromadzonych ankiet wykazała, że kontrola zarządcza w Centrali i oddziałach wojewódzkich Funduszu funkcjonuje w stopniu wystarczającym.

Przygotowanie planu działalności NFZ na 2013 rok

Dnia 12 października 2012 r. plan działalności na 2013 r. został przekazany Prezesowi Funduszu. Dnia 31 października 2012 r. Prezes Funduszu podpisał plan i przekazał Ministrowi Zdrowia. Plan został opublikowany w Biuletynie Informacji Publicznej NFZ.

Oświadczenie o stanie kontroli zarządczej NFZ za 2011 rok

Dnia 14 marca 2012 r. oświadczenie o stanie kontroli zarządczej za 2011 rok zostało przekazane Prezesowi Funduszu. Prezes Funduszu podpisał oświadczenie dnia 27 marca 2012 roku. Obowiązek przekazania oświadczenia Ministrowi Zdrowia nie został zrealizowany ze względu na spór toczący się w powyższym zakresie z Ministrem Zdrowia. Ww. oświadczenie zostało opublikowane w Biuletynie Informacji Publicznej NFZ.

II.7. Sprawy sądowe

II.7.1. Postępowania prowadzone przez Centralę Funduszu

W 2012 roku w Centrali Funduszu prowadzone były postępowania sądowe, które obejmowały:

Postępowania przed sądami powszechnymi

W 2012 r. Centrala Funduszu prowadziła 14 postępowań prowadzonych przed sądami powszechnymi, dotyczyły one:

- spraw pracowniczych - (4 sprawy prowadzone, wszystkie w toku),

- spraw antymonopolowych - (3 sprawy prowadzone, wszystkie w toku, z czego 2 przed Sądem Apelacyjnym),

- spraw przeciwko Funduszowi z powództwa cywilnego - (2 sprawy prowadzone, obie w toku),

- sporu marżowo-cenowego (z powództwa Funduszu) - (5 spraw prowadzonych, z czego jedna sprawa zakończona została korzystnie dla Funduszu odmową przyjęcia do rozpoznania przez Sąd Najwyższy skargi kasacyjnej wniesionej przez przeciwnika procesowego Funduszu).

Postępowania przed Wojewódzkim Sądem Administracyjnym (WSA)

W 2012 roku Centrala Funduszu prowadziła 949 postępowań przed WSA, z czego 573 sprawy zostały wszczęte w 2012 roku.

Postępowania przed WSA dotyczyły:

- ustalenia prawa do świadczeń (skargi na decyzje Prezesa Funduszu w zakresie ustalenia prawa do świadczeń) - 51 prowadzonych spraw (z czego 24 sprawy zostały wniesione w 2012 roku). W omawianym okresie sprawozdawczym ostatecznie zakończyło się 36 spraw: uchylonych zostało 5 decyzji oraz stwierdzono nieważność 2 decyzji Prezesa Funduszu, 24 skargi zostały oddalone, 2 skargi odrzucono, a 3 kolejne postępowania zostały umorzone. Ponadto, nieprawomocnym wyrokiem WSA w 2012 r. zakończyło się 10 spraw: uchylone zostały 3 decyzje Prezesa Funduszu, 5 skarg zostało oddalonych, jedną skargę odrzucono, a jedno postępowanie zostało umorzone. W sprawach, w których WSA w 2012 roku uchylił decyzję Prezesa Funduszu, NFZ wniósł 2 skargi kasacyjne do Naczelnego Sądu Administracyjnego.

Dodatkowo, w przedmiotowym okresie sprawozdawczym, toczyły się 2 postępowania przed NSA, w których od niekorzystnych dla siebie wyroków skargi kasacyjne wnieśli skarżący. Na koniec 2012 roku 3 sprawy pozostawały w toku (przed wyrokiem WSA);

- objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym (skargi na decyzje Prezesa Funduszu w zakresie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym) - 492 prowadzone sprawy (z czego 320 spraw zostało wniesionych w 2012 roku). W omawianym okresie sprawozdawczym ostatecznie zakończyło się 261 spraw: uchylonych zostało 106 decyzji Prezesa Funduszu (w tym jedna decyzja Prezesa Funduszu została uchylona częściowo), oddalono 87 skarg świadczeniobiorców, 35 skarg odrzucono, a 33 postępowania zakończyły się umorzeniem. Ponadto, nieprawomocnym wyrokiem WSA zakończyło się w 2012 roku 88 spraw: uchylonych zostało 28 decyzji Prezesa Funduszu, 11 skarg świadczeniobiorców zostało odrzuconych, a kolejne 49 skarg oddalono. W sprawach, w których WSA w roku 2012 uchylił decyzję Prezesa, Fundusz wniósł 16 skarg kasacyjnych do NSA.

Dodatkowo, w przedmiotowym okresie sprawozdawczym, toczyło się 31 postępowań przed Naczelnym Sądem Administracyjnym, w których Fundusz wniósł w 2012 r. 7 skarg kasacyjnych od niekorzystnych dla niego wyroków WSA. Na koniec 2012 roku 112 spraw pozostawało w toku (przed wyrokiem WSA);

- odwołań od wyników konkursu ofert (skargi na decyzje Prezesa Funduszu w zakresie odwołań od wyników konkursów ofert) - 353 prowadzone sprawy (z czego 190 spraw wniesionych w 2012 roku). W omawianym okresie sprawozdawczym ostatecznie zakończyło się 115 spraw: uchylone zostały 32 decyzje Prezesa Funduszu oraz stwierdzono nieważność 2 decyzji Prezesa Funduszu, oddalono 64 skargi świadczeniodawców, kolejnych 9 zostało odrzuconych, a 8 postępowań zostało umorzonych. Ponadto, nieprawomocnym wyrokiem WSA zakończyło się w roku 2012 106 spraw. Uchylonych zostało 60 decyzji Prezesa Funduszu, 42 skargi świadczeniodawców zostały oddalone, 3 skargi odrzucono, a jedno postępowanie zostało zawieszone. W sprawach, w których WSA w 2012 roku uchylił decyzje Prezesa Funduszu, Fundusz wniósł 29 skarg kasacyjnych do NSA.

Dodatkowo, w przedmiotowym okresie sprawozdawczym, toczyły się 44 postępowania przed NSA, w których Fundusz wniósł w 2012 roku 22 skargi kasacyjne od niekorzystnych dla niego wyroków WSA.

Na koniec 2012 roku 88 spraw pozostawało w toku (przed wyrokiem WSA);

- leczenia poza granicami kraju (skargi na decyzje Prezesa Funduszu w zakresie wydawania zgody na leczenie poza granicami kraju) - 18 prowadzonych spraw (z czego 9 spraw wniesionych w 2012 roku). W omawianym okresie sprawozdawczym ostatecznie zakończyły się 4 sprawy: 2 decyzje Prezesa Funduszu zostały uchylone, jedna skarga została oddalona, a jedno postępowanie zostało umorzone. Nieprawomocnym wyrokiem WSA zakończyły się w roku 2012 4 sprawy, we wszystkich skargi zostały oddalone.

Dodatkowo, w przedmiotowym okresie sprawozdawczym, toczyły się 3 postępowania przed NSA, w których Fundusz wniósł w 2012 roku jedną skargę kasacyjną od niekorzystnego dla niego wyroku WSA.

Na koniec 2012 roku 7 spraw pozostawało w toku (przed wyrokiem WSA);

- inne (m.in. skargi na bezczynność Prezesa Funduszu, na nieudostępnienie informacji publicznej, na odmowę przeglądania akt sprawy, postępowania związane ze złożonymi zażaleniami na czynności dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu, skargi na decyzje Ministra Zdrowia) - 35 prowadzonych spraw (z czego 30 spraw wniesionych w 2012 roku). W omawianym okresie sprawozdawczym ostatecznie zakończyły się 23 sprawy: 11 skarg odrzucono, 8 decyzji Prezesa Funduszu zostało uchylonych, jedna skarga Funduszu na decyzję Ministra Zdrowia została odrzucona, a 2 postępowania zostały umorzone. Dodatkowo WSA w jednej sprawie uznał bezczynność Prezesa Funduszu i zobowiązał go do wydania rozstrzygnięcia, a w kolejnej - zobowiązał Prezesa Funduszu do udzielenia informacji publicznej.

Na koniec 2012 roku 8 spraw pozostawało w toku (przed wyrokiem WSA).

Podsumowując, z ogółu spraw sądowo-administracyjnych prowadzonych przez Centralę Funduszu w 2012 roku ostatecznie zakończyło się 440 spraw. 233 sprawy (53% ogółu) zakończyły się korzystnie dla Prezesa Funduszu: WSA oddalił 176 skarg, a kolejne 57 odrzucił. Dodatkowo 47 spraw zostało umorzonych.

W omawianym okresie sprawozdawczym WSA uchylił łącznie 153 decyzje Prezesa Funduszu oraz stwierdził nieważność 4 kolejnych, jedna skarga Prezesa NFZ została odrzucona, a w 2 kolejnych postępowaniach WSA zobowiązał Prezesa Funduszu do udzielenia informacji publicznej oraz do wydania rozstrzygnięcia w zaskarżonej sprawie.

Ponadto, zapadło łącznie 211 nieprawomocnych wyroków WSA, z czego 116 rozstrzygnięć jest dla Funduszu korzystnych: Sąd oddalił 101 skarg, kolejnych 15 odrzucił, a 2 postępowania zostały umorzone. Kolejne 93 sprawy zakończyły się wyrokiem uchylającym decyzje Prezesa Funduszu (w 51 sprawach Fundusz wniósł od tych wyroków skargi kasacyjne do NSA).

Dodatkowo, w omawianym okresie sprawozdawczym, przed NSA toczyło się 80 postępowań, w których, w 2012 roku, Fundusz wniósł 31 skarg kasacyjnych od nieprawomocnych wyroków, które zapadły w 2011 roku.

Na koniec 2012 roku 218 spraw pozostawało w toku (przed wyrokiem WSA).

W 2012 roku Centrala Funduszu prowadziła ogółem 80% więcej spraw sądowo-administracyjnych niż w 2011 roku.

II.7.2. Postępowania prowadzone przez oddziały wojewódzkie Funduszu

Prowadzone postępowania ogółem przedstawione są w tabeli nr 1 w załączniku do sprawozdania.

W 2012 roku oddziały wojewódzkie Funduszu prowadziły łącznie 1 711 postępowań sądowych, czyli 37% więcej niż w 2011 roku.

Zdecydowaną większość toczących się postępowań stanowiły sprawy przeciwko Funduszowi. W danym okresie sprawozdawczym oddziały wojewódzkie Funduszu prowadziły 1 006 takich spraw, przy czym łączna kwota roszczeń wynosiła ponad 1 587 mln zł. Wśród spraw przeciwko Funduszowi najliczniejszą grupę stanowiły postępowania z tytułu "nadwykonań". W omawianym okresie toczyły się 663 tego typu sprawy (tj. 66% wszystkich spraw toczących się przeciwko Funduszowi), przy czym łączna kwota roszczeń z tego tytułu wynosiła ponad 1 490 mln zł. W samym 2012 roku wniesiono przeciwko Funduszowi 418 spraw z tytułu "nadwykonań" (kwota roszczeń wynosiła ponad 822 mln zł.).

W porównaniu do minionego roku liczba spraw z tytułu "nadwykonań" zwiększyła się dość znacznie, w 2011 roku toczyło się 466 spraw z tytułu "nadwykonań", na łączną kwotę roszczeń 976 mln zł.

W 2012 roku przeciwko Funduszowi toczyło się także 139 spraw o zapłatę wynikających z wykonania umowy, 32 sprawy z zakresu objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i 21 spraw z tytułu "ustawy 203" oraz 151 innych postępowań.

Sprawy ostatecznie zakończone przedstawione są w tabeli nr 2 w załączniku do sprawozdania.

W 2012 roku ze wszystkich spraw prowadzonych przez oddziały wojewódzkie Funduszu ostatecznie zakończyły się 854 postępowania. 1

Postępowania z powództwa Funduszu, to 374 sprawy, przy czym łączna kwota zasądzona na rzecz Funduszu to blisko 2,3 mln zł. Pozostałe 480 spraw to postępowania przeciwko Funduszowi, gdzie łączna kwota zasądzona od Funduszu wynosiła ponad 297 mln zł.

Z ogółu spraw przeciwko Funduszowi zakończonych w 2012 roku największą grupę stanowiły "nadwykonania". W omawianym okresie ostatecznie zakończyły się 334 tego typu sprawy, przy czym łączna kwota, którą Fundusz obowiązany został z tego tytułu zapłacić świadczeniodawcom kształtowała się na poziomie ponad 290 mln zł (przy kwocie roszczeń ponad 730 mln zł).

Dla porównania, w minionym roku zakończyło się 215 spraw związanych ze świadczeniami zdrowotnymi udzielonymi ponad limity umowne, przy czym łączna kwota którą Fundusz obowiązany został z tego tytułu zapłacić wynosiła ponad 136 mln zł.

W przypadku spraw sądowych z tytułu "nadwykonań" zakończonych w 2012 roku większość zakończyła się ugodą (zawarto 196 ugód na łączną kwotę ugodzoną ponad 214 mln zł). Wyrok zasądzający od Funduszu na rzecz świadczeniodawców zapadł w 42 sprawach na łączną kwotę 76 mln zł.

Dodatkowo 96 spraw z tytułu "nadwykonań" zakończyło się umorzeniem postępowań.

Następną grupą spraw przeciwko Funduszu, które zakończyły się w 2012 roku są postępowania o zapłatę wynikające z wykonania umowy. Sprawy te dotyczyły m.in. z kwestionowania przez świadczeniodawców, u których przeprowadzono kontrolę, sposobu rozliczania świadczeń wykonanych w ramach zawartych z Funduszem umów oraz zasadności dokonanych przez NFZ potrąceń, bądź odmowy zapłaty za nienależyte świadczenia. W danym okresie zakończyło się 51 tego typu spraw.

W 2012 roku zakończyło się także 5 spraw przeciwko Funduszowi z tytułu "ustawy 203", a także 8 spraw z zakresu objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, ustalenia prawa do świadczeń. W omawianym okresie sprawozdawczym zakończyły się również 82 inne postępowania sądowe przeciwko Funduszowi.

Sprawy niezakończone przedstawione są w tabeli nr 3 w załączniku do sprawozdania.

Z ogółu spraw sądowych prowadzonych w 2012 roku, w toku na koniec grudnia pozostawało 857 spraw. Z powództwa Funduszu toczyło się 331 spraw na łączną kwotę roszczeń wynoszącą ponad 29 mln zł. Pozostałych 526 postępowań to sprawy przeciwko Funduszowi, przy czym łączna kwota roszczeń wynosi ponad 947 mln zł.

Dla porównania, na koniec minionego roku, w toku pozostawały 664 sprawy, w tym 465 spraw przeciwko Funduszowi na łączną kwotę roszczeń blisko 921 min zł.

Wśród spraw przeciwko Funduszowi niezakończonych w 2012 roku najwięcej postępowań to sprawy z tytułu "nadwykonań". Na koniec grudnia 2012 roku w toku znajdowało się 329 spraw na łączną kwotę roszczeń wynoszącą blisko 760 mln zł. Natomiast w minionym roku, w toku pozostawało 250 spraw z tytułu "nadwykonań" przy łącznej kwocie roszczeń wynoszącej ponad 690 mln zł. Dane przedstawione zostały w tabeli nr 4 w załączniku do sprawozdania.

Kolejną grupę spraw stanowiły postępowania z tytułu "ustawy 203". W toku na koniec grudnia 2012 roku znajdowało się 16 takich spraw, przy czym kwota roszczeń wynosiła ponad 101 mln zł.

Ponadto w 2012 roku niezakończonych zostało: 88 spraw o zapłatę wynikających z wykonania umowy (kwota roszczeń ponad 43 mln zł), 24 sprawy z zakresu objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, ustalenia prawa do świadczeń (kwota roszczeń ponad 120 tys. zł) oraz 69 innych postępowań sądowych na łączną kwotę roszczeń ponad 43 mln zł.

Sprawy sądowe z tytułu nadwykonań zaprezentowane zostały w tabeli nr 4 w załączniku do sprawozdania.

II.8. Zarządzenia Prezesa Funduszu

W 2012 roku Prezes Funduszu wydał 104 zarządzenia, z czego największą liczbę stanowiły zarządzenia dotyczące: warunków zawierania umów (52 zarządzenia), wewnętrznych uregulowań w Centrali oraz w oddziałach wojewódzkich Funduszu (19 zarządzeń), określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML (10 zarządzeń), określenia kryteriów oceny ofert (10 zarządzeń), wzoru umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych (3 zarządzenia), przyjęcia do stosowania wzorów wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Zgód Indywidualnych (2 zarządzenia), ustalenia unikalnego numeru identyfikującego receptę (2 zarządzenia).

Pozostałe zarządzenia zawierają regulacje dotyczące: określenia zasad numeracji recept, planowania, przygotowywania i prowadzenia kontroli wystawiania i realizacji recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, przeprowadzania rozliczeń, zaświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej wydawanego niepodlegającym zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego członkom rodziny osoby ubezpieczonej, powołania Zespołu ds. nowelizacji ustawy o świadczeniach oraz powołania Zespołu ds. nowelizacji ustawy refundacyjnej.

W porównaniu do 2011 roku, w przedmiotowym okresie sprawozdawczym zostało wydanych 5 zarządzeń więcej.

Powyższe dane zostały przedstawione w tabeli nr 5 w załączniku do sprawozdania.

II.9. Działania edukacyjne i informacyjne

Fundusz realizuje zadania z zakresu edukacji i informacji, określone w ustawie o świadczeniach, ustawie o dostępie do informacji publicznej oraz ustawie Prawo prasowe, poprzez środki społecznego przekazu, publikacje własne, serwis internetowy, patronaty oraz wydarzenia specjalne.

Środki społecznego przekazu

Fundusz współpracuje ze wszystkimi środkami przekazu poprzez:

- bieżące kontakty - codzienna obsługa dziennikarzy, dostarczanie materiałów prasowych, udzielanie odpowiedzi na pytania, nagrania radiowo-telewizyjne, tzw. "setki", przekazywanie informacji prasowych, komunikatów prasowych na temat działalności Funduszu,

- briefingi prasowe, konferencje prasowe, śniadania prasowe - prezentacja informacji i danych dotyczących bieżącej działalności, kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej, realizacji świadczeń z zakresu programów profilaktycznych i innych informacji o działalności Funduszu,

- udział Prezesa Funduszu w konferencjach prasowych organizowanych w Ministerstwie Zdrowia oraz Ministerstwie Administracji i Cyfryzacji,

- udział w audycjach radiowych i programach telewizyjnych (media regionalne i ogólnokrajowe) -przedstawiciele Funduszu uczestniczyli w audycjach radiowych i programach telewizyjnych, których tematem były m.in.: zasady korzystania z opieki zdrowotnej, programy profilaktyczne, dostęp do świadczeń medycznych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce i na terenie państw UE i EFTA, prawa pacjenta, kolejki oczekujących na świadczenia opieki zdrowotnej - w czasie których audycji przedstawiciele Funduszu pełnili dyżury eksperckie,

- dyżury w redakcjach prasowych (gazety ogólnopolskie i regionalne) - przedstawiciele Funduszu pełnili dyżury przy telefonie i udzielali informacji na temat zasad korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, w tym m.in. lecznictwa uzdrowiskowego, zaopatrzenia w środki ortopedyczne i pomocnicze, programów profilaktycznych,

- cykliczne artykuły prasowe - oddziały wojewódzkie Funduszu nawiązały stałą współpracę z prasą regionalną, w ramach której były publikowane cyklicznie artykuły dotyczące działalności Funduszu, zasad korzystania z opieki zdrowotnej, programów profilaktycznych finansowanych przez Fundusz, np. publikacje artykułów w "Kurierze Porannym" i publikacje z cyklu "Szlachetne zdrowie" w "Wiadomościach Rolniczych" oraz "Głosie Katolickim" (oddział podlaski), rubryka "Ekspert odpowiada", w "Nowinach" (oddział podkarpacki), rubryka poradnikowa w gazecie "Echo Dnia" (oddział świętokrzyski), cykl "Poradnik pacjenta" w "Gazecie Lubuskiej" (oddział lubuski),

- współpraca z portalami internetowymi.

Publikacje

- "Vademecum 2012" - informator o świadczeniach opieki zdrowotnej, opracowany przez Biuro Komunikacji Społecznej (BKS), opublikowany na stronach internetowych Centrali i oddziałów wojewódzkich Funduszu,

- foldery informacyjne pt. "Przychodzi pacjent do lekarza" i "Mamo, Tato! Zgłoś mnie!" przygotowane na potrzeby akcji informacyjnej na temat systemu Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ) zamieszczone na stronach internetowych i dystrybuowane w miejscach obsługi ubezpieczonych oraz do delegatur, oddziałów regionalnych ZUS, KRUS, urzędów miast, urzędów skarbowych, przychodni POZ, szpitali, oddziałów położniczych, aptek, żłobków, przedszkoli, szkół; foldery były też dystrybuowane jako inserty do gazet,

- "eWUŚ w rejestracji" - poradnik dla pracowników rejestracji,

- folder informacyjny "Studencie! Nie oblej egzaminu z eWUŚ!",

- plakaty i ulotki, dotyczące finansowanych w bieżącym roku przez Fundusz programów profilaktycznych, dystrybuowane do środków komunikacji miejskiej, placówek ZUS, placówek KRUS, inspektoratów sanitarnych, samorządów terytorialnych, lokalnej prasy, świadczeniodawców, lekarzy POZ, kościołów, bibliotek,

- periodycznie ukazujący się na stronach internetowych biuletyn informacyjny "Nasz Fundusz", zgodnie z art. 105 ustawy o świadczeniach, przygotowywany w Centrali Funduszu na podstawie materiałów własnych, jak również przekazywanych przez oddziały wojewódzkie),

- foldery informacyjne dotyczące praw pacjenta, zasad leczenia w UE oraz refundacji leków, środków ortopedycznych i pomocniczych, dystrybuowane do biur podróży, redakcji prasowych, radiowych i telewizyjnych oraz umieszczane na stronach internetowych,

- informatory zawierające wykaz świadczeniodawców, którzy zawarli umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych w 2012 roku,

- informatory i broszury na temat zasad korzystania z opieki zdrowotnej w krajach UE, praw pacjenta, zasadach ubezpieczenia, działalności Funduszu.

Wydarzenia specjalne

Przedstawiciele Funduszu udzielali informacji m.in. na temat zasad korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, programów profilaktycznych finansowanych przez Fundusz, koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego; uczestniczyli również w konferencjach, sympozjach, szkoleniach; organizowali lub brali udział w wydarzeniach specjalnych, m.in. takich jak:

- "Dni otwarte" w oddziałach wojewódzkich Funduszu w dniach 8 i 15 grudnia 2012 roku, przy czym w oddziale małopolskim w dniach 1 i 8 grudnia 2012 roku, a w oddziale podlaskim 1 i 15 grudnia 2012 roku - możliwość sprawdzenia statusu ubezpieczenia w systemie eWUŚ,

- wydłużenie godzin pracy oddziałów i delegatur Funduszu w wybrane dni - możliwość sprawdzenia statusu ubezpieczenia w systemie eWUŚ,

- akcja "Student (nie?)ubezpieczony" - cykl spotkań ze studentami (oddział dolnośląski),

- akcje informacyjne na temat systemu eWUŚ w centrach handlowych,

- "Białe niedziele" (oddział wielkopolski),

- "Dzień Osób Niepełnosprawnych" (oddział lubelski),

- "Dzień Seniora" (oddział lubelski),

- Dzień Otwarty pod hasłem "Przyjdź, dowiesz się więcej... zanim pojedziesz na zagraniczny urlop, pamiętaj o EKUZ!" (oddział dolnośląski),

- marsz "Zabierz swoje serce na spacer" - akcja zorganizowana wspólnie z Urzędem Marszałkowskim (oddział opolski),

- akcja "Maj dla zdrowia" (oddział warmińsko-mazurski),

- druk i dystrybucja 25 tysięcy laurek "Badajcie się drogie mamy, bo my dzieci Was kochamy" do przedszkoli. Laurki zawierały informacje o profilaktycznych programach finansowanych przez Fundusz i zaproszenie na badania (oddział dolnośląski),

- Dystrybucja laurek-malowanek do 20 tysięcy dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym z okazji Dnia Matki. Laurki zachęcały do badań profilaktycznych (oddział podlaski),

- akcja informacyjna "Zrozumieć autyzm" (oddział małopolski),

- konkurs plastyczny dla dzieci szkół podstawowych "Mamo dbaj o siebie, rób cytologię" (oddział Lubuski),

- plebiscyty - "Lekarz Roku 2012"; "Eskulap 2012" - wybór najpopularniejszego wśród pacjentów zakładu opieki zdrowotnej, apteki, lekarza i pielęgniarki z obszaru Słupska i okolic (oddział pomorski); "Nasz Doktor"- wybór najbardziej lubianych przez pacjentów lekarzy, placówek ochrony zdrowia (oddział lubuski); "Opolski Hipokrates" - pacjenci wyłonili najlepszego lekarza, pielęgniarkę, położną, placówkę medyczną, aptekę (oddział opolski),

- "Marsz Nadziei" (oddział opolski),

- spotkania z samorządowcami, lokalnymi organizacjami kobiecymi, pacjenckimi, społecznościami wiejskimi oraz organizacjami pozarządowymi.

Ponadto we współpracy z urzędami miejskimi, instytucjami i organizacjami działającymi w ramach systemu opieki zdrowotnej organizowano festyny i plenerowe imprezy prozdrowotne, w których udział brali przedstawiciele Funduszu.

Oddziały wojewódzkie Funduszu stale współpracują z Wojewódzkimi Ośrodkami Koordynującymi Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy oraz Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi.

Internet

W 2012 roku BKS prowadziło serwis internetowy Centrali Funduszu, w którego strukturze znajdują się komunikaty prasowe:

- ABC pacjenta - informator o zasadach korzystania z opieki zdrowotnej,

- serwis informacyjny na temat bieżącej działalności Funduszu w ramach Biuletynu Informacji Publicznej NFZ,

- zakładka eWUŚ - serwis zawierający informacje na temat systemu Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców,

- biuletyn "Nasz Fundusz",

- "Statystyka JGP" - serwis umożliwiający dokonanie kompleksowej analizy systemu Jednorodnych Grup Pacjentów od 2009 roku,

- aktualizowane "Vademecum",

- serwis projektu "Akademia NFZ".

Ponadto:

- dostosowano stronę internetową oraz serwis BIP do międzynarodowych standardów WCAG 2.0 na poziomie potrójne A (AAA),

- uruchomienie wysokokontrastowej, tekstowej wersji strony internetowej,

- uruchomienie komunikatora internetowego Skype w formie komunikacji tekstowej poprzez stronę internetową,

- udostępnienie na stronie internetowej informacji dla osób uprawnionych o możliwości skorzystania z bezpłatnej pomocy tłumacza polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo-migowego (SJM) i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN).

Oddziały wojewódzkie Funduszu również prowadziły serwisy internetowe, w których zamieszczano informacje dla pacjentów i świadczeniodawców.

Patronaty

Fundusz w 2012 roku objął patronatem następujące przedsięwzięcia:

- Akcja "Lubię się dzielić" pod patronatem Prezes NFZ - kampania poświęcona problemowi chorych z niewydolnością nerek oczekujących na przeszczep i zachęcająca do wsparcia idei przeszczepów rodzinnych (oddział małopolski),

- "Złoty stetoskop" - akcja na najlepsze placówki służby zdrowia, personel medyczny (oddział kujawsko-pomorski),

- "Drugie życie" - akcja poświęcona popularyzacji transplantologii (oddział kujawsko-pomorski),

- "Projekt Laurka" pod hasłem "Bądź zdrowa Mamo! Zbadaj się!" organizowany przez posłanki na Sejm RP; akcja promowała profilaktyczne badania dla kobiet; laurki rysowane przez dzieci dla swoich mam miały zachęcić je do wykonywania regularnych badań (oddział lubelski),

- konkurs "Zdrowa Gmina" organizowany przez Polską Unię Onkologii (oddziały: świętokrzyski dolnośląski, zachodniopomorski, pomorski, lubelski, lubuski),

- Program "Mam Haka na Raka" organizowany przez Polską Unię Onkologii (oddziały: małopolski, podlaski, opolski OW),

- I Gorzowski Marsz Seniora (oddział lubuski),

- Kampania "Drugie Życie" (oddział lubuski),

- Światowy Dzień Serca (oddział małopolski),

- IV zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Kręgosłupa (oddział małopolski),

- II Przegląd Filmów o autyzmie i zespole Aspergera (oddział małopolski),

- Plebiscyt Eskulap 2012 organizowany przez "Głos Pomorza" (oddział pomorski),

- III Zachodniopomorskie Forum Samorządowe Profilaktyki i Promocji Zdrowia w Szczecinie (oddział zachodniopomorski),

- Targi "Mamy dziecko" (oddział zachodniopomorski).

III. Świadczenia opieki zdrowotnej

III.1. Ogólna charakterystyka zmian wprowadzonych w 2012 roku

III.1.1. Informacje o ogólnych warunkach umów

W 2012 roku obowiązywały ogólne warunki umów zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 81, poz. 484 z dnia 13 maja 2008 r.).

III.1.2. Zasady kontraktowania na 2012 rok

W porównaniu do 2011 roku we wszystkich rodzajach świadczeń sposób zawierania umów na 2012 rok nie uległ zmianom.

W rodzaju świadczeń opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w 2012 roku kontraktowano nowy zakres świadczeń - leczenie elektrowstrząsami chorych z zaburzeniami psychicznymi (EW) ze wskazań życiowych (04.4700.002.02).

W rodzaju świadczeń ambulatoryjna opieka specjalistyczna zmniejszeniu uległa liczba zakresów badań zawierana w typie umów - ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne (ASDK).

Umowy ASDK obejmują następujące zakresy badań: badania medycyny nuklearnej, gastroskopia, kolonoskopia, badania echokardiograficzne płodu, badania tomografii komputerowej (TK) i badania rezonansu magnetycznego (RM).

W rodzaju świadczeń leczenie szpitalne w zarządzeniu Prezesa NFZ nr 11/2012/DSOZ z 28 lutego 2012 roku dokonano zmiany w wycenie grup związanych z wykonywaniem zabiegów angioplastyki planowej. Nowych wycen dokonano na podstawie rzeczywistych kosztów przedstawionych przez wybranych świadczeniodawców, wskazanych przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie kardiologii. Ponadto, w zarządzeniu Nr 62/2012/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 12 października 2012 r., wprowadzono zmiany w wycenie grup związanych z wszczepieniem kardiowerterów-defibrylatorów. Również tych wycen dokonano na podstawie rzeczywistych kosztów przedstawionych przez wybranych świadczeniodawców wskazanych przez Konsultanta Krajowego.

III.1.3. Walidacja i weryfikacja danych przekazanych przez świadczeniodawców

Zadania dotyczące prowadzenia walidacji i weryfikacji danych sprawozdawczych o świadczeniach, przekazywanych do oddziałów wojewódzkich Funduszu oraz Bazy Zgód Indywidualnych (BZI) realizowano przy współudziale wyznaczonych pracowników wszystkich oddziałów wojewódzkich Funduszu, pracujących w ramach Zespołów: ds. Walidacji i Weryfikacji oraz ds. Systemu Dodatkowej Weryfikacji Świadczeń Zdrowotnych (SDWSZ), których prace w Centrali Funduszu koordynuje Sekcja Standardów Walidacji i Weryfikacji w Departamencie Świadczeń Opieki Zdrowotnej (DSOZ).

W ramach realizacji projektu w zakresie Centralnych Warunków Walidacji (CWW) i Centralnych Reguł Weryfikacji (CRW) wykonano następujące zadania:

- rozszerzono o nowe sprawdzenia walidacyjne i weryfikacyjne oraz dostosowano do bieżących zasad realizacji świadczeń wykaz CWW i CRW oraz katalog błędów i ostrzeżeń generowanych przez systemy informatyczne w odniesieniu do obsługi komunikatów otwartych oraz ich walidacji i weryfikacji (na koniec 2012 roku wykorzystywano 172 warunki walidacji oraz 152 reguły weryfikacji),

- dostosowywano aplikację służącą do definiowania warunków walidacji i reguł weryfikacji (CWA) w Centrali Funduszu do tworzenia i publikowania procesów walidacyjnych i weryfikacyjnych, zgłaszania błędów algorytmów sprawdzeń i reakcji na zgłoszenia,

- prowadzono ciągłe prace nad dostosowaniem systemów informatycznych oddziałów wojewódzkich CWA w celu implementacji ujednoliconych w skali Funduszu warunków walidacji i reguł weryfikacji danych o wykonanych świadczeniach przekazywanych przez świadczeniodawców w oparciu o komunikat XML SWIAD,

- wdrożono projekt dotyczący integracji systemów Centralnych Reguł Weryfikacji (CRW) z Systemem Dodatkowej Weryfikacji Świadczeń Zdrowotnych (SDWSZ),

- wprowadzono obowiązek prowadzenia przez oddziały wojewódzkie bieżącej weryfikacji danych o świadczeniach przekazanych przez świadczeniodawców oraz zasady prowadzenia weryfikacji wstecznych w oparciu o CWW.

W ramach rozwoju Bazy Zgód Indywidualnych (BZI) wykonano następujące zadania:

- ujednolicono statusy wniosków w aplikacjach oddziałowych obsługiwanych przez Kamsoft O/Katowice i Kamsoft O/Gliwice oraz obsługę wydawania opinii merytorycznych i decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu,

- wprowadzono, w części systemu obsługiwanej przez świadczeniodawców, mechanizm importu plików zewnętrznych, zawierających dane do załącznika kosztowego dla wniosków dotyczących rozliczania hospitalizacji za zgodą płatnika,

- opracowano i wdrożono dodatkowe mechanizmy kontrolujące poprawność i zgodność składanych wniosków w BZI z danymi sprawozdawczymi przekazanymi przez świadczeniodawców komunikatem XML SWIAD,

- w ramach realizacji projektu w zakresie Systemu Dodatkowej Weryfikacji Świadczeń Zdrowotnych (SDWSZ) wykonano następujące zadania:

* wdrożono projekt dotyczący integracji SDWSZ z systemem CRW,

* wprowadzono możliwość przekazywania wyników weryfikacji pomiędzy systemami CRW a SDWSZ,

* przeprowadzono szkolenie dla przedstawicieli OW - koordynatorów oddziałowych i użytkowników merytorycznych SDWSZ,

* wprowadzono obowiązek prowadzenia przez oddziały wojewódzkie bieżącej weryfikacji danych o świadczeniach przekazanych przez świadczeniodawców oraz zasady prowadzenia weryfikacji wstecznych z wykorzystaniem SDWSZ,

* opracowano platformę wiedzy SDWSZ dostępną dla Centrali i oddziałów wojewódzkich Funduszu oraz dostawcy oprogramowania (EuroSoft Sp. z o.o.) zawierającą algorytmy sprawdzeń SDWSZ oraz mechanizmy zgłaszania uwag, błędów algorytmów sprawdzeń i reakcji na zgłoszenia.

III.1.4. Projekty unijne realizowane przez Fundusz

Fundusz jest beneficjentem systemowym realizującym projekt "Akademia NFZ", na podstawie umowy zawartej pomiędzy Ministerstwem Zdrowia a Funduszem w dniu 14 listopada 2011 roku. Projekt będzie realizowany do 31 grudnia 2014 roku.

Projekt obejmuje swoim zasięgiem całą Polskę. Współfinansowany jest przez UE w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

Projekt "Akademia NFZ" realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki i wchodzi w skład:

- Priorytetu II: Rozwój zasobów ludzkich i potencjału adaptacyjnego przedsiębiorstw oraz poprawa stanu zdrowia osób pracujących;

- Działania 2.3: Wzmocnienie potencjału zdrowia osób pracujących oraz poprawa jakości funkcjonowania systemu ochrony zdrowia;

- Poddziałania 2.3.3: Podniesienie jakości w ochronie zdrowia.

Głównym celem projektu jest poprawa jakości zarządzania w systemie ochrony zdrowia poprzez poprawę polityki informacyjnej prowadzonej przez Fundusz w stosunku do świadczeniodawców (podmioty prowadzące działalność leczniczą w oparciu o kontrakt z Funduszem) oraz w stosunku do świadczeniobiorców poprzez podjęcie działań edukacyjnych i informacyjnych.

Rok 2012 był pierwszym pełnym rokiem realizacji projektu. W tym okresie zostały zrealizowane następujące zadania:

- zatrudniono część zespołu projektu, tj.: koordynatora, sekretarza, opiekuna merytorycznego nad modułem dla pacjentów, opiekuna merytorycznego ds. szkoleń i konferencji,

- zakupiono wyposażenie biurowe oraz sprzęt informatyczny na potrzeby projektu,

- przygotowano 9 scenariuszy szkoleń, w tym 5 specjalistycznych i 4 z zakresu umiejętności miękkich,

- przeprowadzono rekrutację oraz zorganizowano: 2 szkolenia z Zasad funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej w Polsce oraz 8 szkoleń z Zasad udzielania informacji o świadczeniach zdrowotnych realizowanych przez świadczeniodawców oraz prawach przysługujących pacjentom, łącznie w roku 2012 przeszkolono 363 osoby,

- zorganizowano I konferencję ogólnopolską nt: HEALTH SYSTEMS IN TRANSITION - zarys systemu ochrony zdrowia w Polsce, w której wzięło udział ok. 200 osób,

- przygotowano projekty oraz przeprowadzono postępowania przetargowe na przygotowania materiałów promocyjnych oraz konferencyjnych,

- przygotowano szczegółową SIWZ na zaplanowaną w projekcie platformę e-learningową przy współudziale firmy doradczej,

- opracowano treść merytoryczną do podręcznika pt. "Zrozumieć prawa pacjenta",

- przeprowadzono szereg postępowań przetargowych niezbędnych do realizacji poszczególnych zadań,

- przez cały okres podejmowano współpracę z Instytucją Pośredniczącą (Ministerstwo Zdrowia) w zakresie rozliczeń oraz sprawozdawczości,

- przez cały okres prowadzone były działania kontrolne dotyczące organizowanych szkoleń oraz konferencji.

Od 2011 roku Fundusz współpracuje z organizacją AIM zrzeszającą instytucje non-profit finansujące opiekę zdrowotną głównie w krajach europejskich. W 2012 roku, pracownicy Funduszu, jako aktywni członkowie uczestniczyli w grupach roboczych powołanych w ramach działalności AIM, w szczególności dotyczących spraw zagranicznych w ochronie zdrowia, współpracy i wymiany informacji w zakresie reform systemów zdrowotnych oraz polityki lekowej.

Dodatkowo z początkiem roku 2012 Fundusz został liderem nowo powstałej grupy roboczej poświęconej edukacji i e-learningowi w zakresie szkolenia kadry płatnika, świadczeniodawców, pacjentów z zasad funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej.

W okresie od stycznia do grudnia 2012 roku podjęto następujące działania w ramach grupy Edukacja &E-learning:

- badanie ankietowe działalności e-learningowej wśród członków AIM,

- pierwsze spotkanie online grupy roboczej za pośrednictwem komunikatora "Skype" - ustalenie priorytetów i zakresu prac,

- opracowanie "Terms of reference" - zakresu prac/ Założenia projektowe dotyczące projektu stworzenia międzynarodowej bazy danych aktywności e-learningowej w sektorze zdrowia.

Materiały udostępnione przez poszczególnych członków grup roboczych stały się podstawą do umieszczenia interesujących fragmentów w Biuletynie UE udostępnionym w wersji polskiej dla pracowników Centrali Funduszu oraz do Newslettera wydawanego elektronicznie. Pozostałe raporty służą również do tworzenia bazy i porównywania informacji dot. ochrony zdrowia w poszczególnych krajach.

III.2. Realizacja świadczeń opieki zdrowotnej w 2012 roku

Przedmiotowa analiza obejmuje informacje dotyczące dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej w 2012 roku w następujących rodzajach świadczeń:

- podstawowa opieka zdrowotna (POZ),

- ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS),

- leczenie szpitalne (SZP),

- opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień (PSY),

- świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze (SPO),

- opieka paliatywna i hospicyjna (OPH),

- rehabilitacja lecznicza (REH),

- świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (SOK),

- leczenie stomatologiczne (STM),

- profilaktyczne programy zdrowotne (PRO),

- zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne (ZSP),

- lecznictwo uzdrowiskowe UZD),

- pomoc doraźna i transport sanitarny (PDT),

- ratownictwo medyczne (RTM).

W sprawozdaniu wykorzystano dane o świadczeniach zakontraktowanych przez Fundusz i świadczeniach wykonanych przez świadczeniodawców. Dla potrzeb statystyk przyjęto liczbę uprawnionych do świadczeń według CWU prowadzonego przez Fundusz wg stanu na koniec marca 2012 roku. Wartości umów podanych w tabelach zawierają wartości pełnomocnictw zarówno otrzymanych jak i udzielonych, a koszty realizacji umów zawierają koszty poniesione na realizacje świadczeń dotyczących pacjentów migrujących. Pełnomocnictwa te dotyczą kosztów leczenia pacjentów wyjeżdżających z własnego województwa w celu podjęcia leczenia w innym województwie oraz pokrycie kosztów leczenia przyjeżdżających pacjentów.

III.2.1. Umowy zawarte na 2012 rok

Tabela nr III.1. Liczba i wartość umów obowiązujących w latach 2011-2012.

* dla wartości umów w podstawowej opiece zdrowotnej i zaopatrzeniu w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze podano wartość obowiązującego planu finansowego.

W 2012 roku najwięcej umów zawarto w rodzajach świadczeń: podstawowa opieka zdrowotna (10 867), ambulatoryjna opieka specjalistyczna (9 236), leczenie stomatologiczne (8 576). Wartość zawartych umów na 2012 rok wyniosła 54 182 198,89 tys. zł. Jest to wartość wyższa o ok. 7% w porównaniu do 2011 roku.

Wykres nr III.1 Wartość poniesionych wydatków w 2012 roku w podziale na wiek i płeć pacjenta [tys. zł]

wzór

Tabela nr III.2. Liczba świadczeniodawców w latach 2011-2012. Dane z systemu BO XI z dnia 5 kwiecień 2013 roku. (bez UZD, RTM, PDT)

Ogólna liczba świadczeniodawców (bez podziału na rodzaj świadczeń) realizujących świadczenia na podstawie umów z Funduszem w 2012 roku wynosiła 33 022.

Wykres nr III.2. Rozkład demograficzny uprawnionych do świadczeń w 2012 roku z podziałem na płeć

wzór

W przedziale wiekowym 0-1 zostały wykorzystane dane Głównego Urzędu Statystycznego z powodu braku pełnych danych o liczbie pacjentów w tym przedziale wiekowym w systemie informatycznym NFZ, co wynika faktu, że nie wszystkie dzieci zostały zgłoszone do ubezpieczenia po urodzeniu. Zgodnie z literą prawa wszystkie dzieci w przedziale wiekowym 0-18 lat są uprawnione do świadczeń.

III.2.2. Monitorowanie realizacji świadczeń opieki zdrowotnej

Całość opracowań dotyczących migracji i kosztów z nią związanych obejmuje wszystkie rodzaje_świadczeń z wyłączeniem: podstawowej opieki zdrowotnej, leczenia uzdrowiskowego, ratownictwa medycznego i transportu sanitarnego oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.

Wykres nr III.3. Wartość poniesionych wydatków na świadczenia w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych do świadczeń z podziałem na wiek i płeć pacjenta.

wzór

Wykres nr III.4. Kwota refundacji kosztów leczenia poniesiona przez oddziały wojewódzkie Funduszu na rzecz uprawnionych w tym oddziale z uwzględnieniem wyjeżdżających [tys. zł]

wzór

Na powyższym wykresie przedstawiono zsumowane koszty wszystkich rodzajów świadczeń opieki zdrowotnej (z wyłączeniem POZ, UZD, RTM, PDT, ZSP) w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych, jakie poniosły poszczególne oddziały wojewódzkie Funduszu na leczenie wszystkich swoich pacjentów na terenie całego kraju (wyższy słupek) oraz koszty świadczeń jakie dane oddziały wojewódzkie Funduszu poniosły na leczenie swoich pacjentów w obrębie swojego oddziału.

Wykres nr III.5. Udział w ogólnej kwocie refundacji kosztów świadczeń udzielonych migrującym uprawnionym w 2012 roku w poszczególnych oddziałach wojewódzkich Funduszu.

wzór

Na mapie gradientem kolorów przedstawiono liczbę uprawionych do świadczeń w 2012 roku w każdym z oddziałów wojewódzkich Funduszu.

^* Udział wartości świadczeń poniesionych na leczenie pacjentów spoza danego oddziału wojewódzkiego Funduszu (przyjeżdżających) w ogólnej wartości wydatków poniesionych przez oddziały.

^** Udział wartości kosztów świadczeń poniesionych na leczenie swoich pacjentów poza oddziałem wojewódzkim Funduszu (wyjeżdżających) w ogólnej wartości wydatków w danym oddziale.

Wspólny mianownik służący do wyliczenia udziałów procentowych stanowiła łączna kwota refundacji z uwzględnieniem wszystkich między oddziałowych (otrzymanych i udzielonych) upoważnień każdego z oddziałów.

III.2.2.1. Podstawowa opieka zdrowotna

Podstawowa opieka zdrowotna - świadczenia udzielane są osobom, które dokonały wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej, a w sytuacjach nagłego pogorszenia stanu zdrowia również osobom niezadeklarowanym. Świadczenia realizowane są w warunkach ambulatoryjnych, w domu pacjenta lub w domu pomocy społecznej, placówkach socjalizacyjnych, opiekuńczych, interwencyjnych oraz resocjalizacyjnych, w dni powszednie od poniedziałku do piątku (w godzinach od 8.00 do 18.00).

W świadczeniach gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej wyodrębnia się następujące przedmioty umowy:

- świadczenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej,

- świadczenia pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej,

- świadczenia położnej podstawowej opieki zdrowotnej,

- świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej udzielane w środowisku nauczania i wychowania zwane dalej świadczeniami pielęgniarki szkolnej,

- świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w POZ (realizowane w dni powszednie w godzinach od 18.00 do 8.00 a w soboty, niedziele i dni świąteczne - całodobowo),

- transport sanitarny w POZ (finansowany kapitacyjnie).

Świadczenia gwarantowane w zakresie POZ ukierunkowane są na promocję zdrowia, profilaktykę, diagnostykę schorzeń, leczenie, zapobieganie lub ograniczanie niepełnosprawności oraz usprawnianie i pielęgnację świadczeniobiorcy w chorobie. Udzielanie świadczeń gwarantowanych, stosownie do przedmiotu umowy, zapewnia realizację zadań określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 214, poz. 1816). Świadczenia gwarantowane w zakresie poz udzielane są świadczeniobiorcom, którzy dokonali wyboru lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ poprzez złożenie odpowiedniej deklaracji wyboru. Zalecane liczby osób objętych opieką przez lekarza, pielęgniarkę i położną POZ pozostają bez zmian i wynoszą w odniesieniu do lekarza i pielęgniarki POZ - 2 750, a w odniesieniu do położnej POZ - 6 600.

Tabela nr III.3. Liczba świadczeniodawców realizujących umowy w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna (POZ). Dane z systemu BO XI z 5 kwietnia 2013 roku.

Tabela nr III.4. Wykonanie umów w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna (POZ) w latach 2011-2012 (realizacja planu finansowego - dane z DEF).

Realizacja planu finansowego za rok 2012 wynosi 99,56% wartości planu, tj. 7 554 497,55 tys. zł.

Tabela nr III.5. Realizacja wybranych badań diagnostycznych w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna (POZ) w latach 2011-2012 (dane z oddziałów wojewódzkich Funduszu).

W powyższej tabeli podano liczbę badań wykonywanych w ramach kompetencji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. W 2011 roku liczba badań wykazywanych przez świadczeniodawców wyniosła 93 223 730, w 2012 roku odnotowuje się spadek ilości badań względem 2011 roku, która wyniosła 86 932 892 (spadek o ok. 7%). Spadek liczby porad spowodowany jest brakiem grypy sezonowej w roku 2012.

III.2.2.2. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

W rodzaju świadczeń ambulatoryjna opieka specjalistyczna, zawierane umowy ze świadczeniodawcą, obejmują świadczenia w poradniach specjalistycznych, ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne (ASDK) i kompleksową ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (KAOS).

Tabela nr III.6. Liczba świadczeniodawców w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna (dane z systemu BO XI z 5 kwietnia 2013 roku).

Według stanu na 5 kwietnia 2013 roku, w porównaniu do 2011 roku liczba świadczeniodawców zmniejszyła się o 4 podmioty.

Wykres nr III.6. Liczba osób korzystających ze świadczeń w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w podziale na kobiety i mężczyzn w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

wzór

Tabela nr III.7. Wartość i wykonanie umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna (realizacja planu finansowego).

Wartość zawartych umów w 2012 roku na ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne wyniosła 5 046 360,65 tys. zł. Koszty realizacji świadczeń obejmują: wykonanie porad, badań kosztochłonnych oraz kompleksową ambulatoryjną opiekę nad pacjentem i wynoszą 99,96% zakontraktowanych świadczeń.

Wykres nr III.7. Wartość poniesionych wydatków w 2012 roku w podziale na wiek i płeć pacjenta [tys. zł] w AOS.

wzór

Od lipca 2011 roku wprowadzono zmianę zasad finansowania świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Przyjęto do stosowania w rozliczeniach z Funduszem grupy świadczeń specjalistycznych o charakterze zabiegowym (Z) lub zachowawczym (W). Grupy te zostały utworzone i wycenione z uwzględnieniem kryterium spójności postępowania medycznego, warunków ich wykonania oraz porównywalnego zużycia zasobów i czasu wykonania.

Grupy świadczeń specjalistycznych o charakterze zabiegowym lub zachowawczym obejmują świadczenia pohospitalizacyjne, świadczenia specjalistyczne typu 1,2,3,4 - ego; świadczenia kompleksowe typu 1,2,3,4-ego; świadczenia zabiegowe.

Ze względu na zmiany w sposobie rozliczania w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna od lipca 2011 roku, w tabeli poniżej przedstawiono liczbę porad w 2012 roku podzielonych na grupy: zachowawcze i zabiegowe.

Tabela nr III.8. Liczba ambulatoryjnych porad specjalistycznych wykonanych w 2012 roku (dane wygenerowane z systemu informatycznego Centrali NFZ BO XI).

Kategoria porad grup "W" zawiera świadczenia zachowawcze, w tym również świadczenia domowe i pohospitalizacyjne, a kategoria porad grupy "Z" dotyczy specjalistycznych śwadczeń zabiegowych. Łączna liczba wszystkich porad w 2012 roku wyniosła 79 814 061, gdzie średnio na jednego uprawnionego do świadczeń przypadło 2,15 porady (2,12 w 2011 roku). Do wyliczeń zsumowano wszystkie rodzaje porad realizowanych w 2012 roku.

Tabela nr III.9. Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w rodzaju ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w tys. zł (realizacja planu - dane z DEF).

Wykres nr III.8. Wartość poniesionych wydatków na świadczenia w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych do świadczeń z podziałem na wiek i płeć pacjenta w rodzaju AOS.

wzór

Tabela nr III.10. Kompleksowa ambulatoryjna opieka specjalistyczna (KAOS) (dane z oddziałów wojewódzkich Funduszu).

Kompleksowa ambulatoryjna opieka specjalistyczna to opieka nad pacjentem z cukrzycą oraz opieka specjalistyczna nad pacjentem zakażonym HIV, leczonym lekami antyretrowirusowymi (ARV). W tabeli przedstawiona została wartość umów i ich realizacja. W 2012 roku zawarto 55 umów na kwotę 24 991,23 tys. zł.

Celem wdrożenia kompleksowej opieki jest poprawa skuteczności leczenia pacjentów chorych na cukrzycę, prowadzonego w oparciu o aktualnie obowiązujące standardy opieki diabetologicznej a w następstwie zmniejszenie liczby hospitalizacji z powodu cukrzycy i jej powikłań.

Świadczenia w ramach kompleksowej opieki na pacjentem z cukrzycą obejmują diagnostykę i terapię realizowaną na rzecz pacjenta (dzieci i dorosłych) w trakcie pracy poradni diabetologicznej, z intencją opuszczenia przez pacjenta placówki po godzinach funkcjonowania i ewentualne zgłoszenie się pacjenta celem dalszego postępowania w kolejnych dniach.

Świadczenia KAOS-cukrzyca finansowane są według rocznej stawki kapitacyjnej.

Świadczeniodawca realizujący program kompleksowej opieki nad pacjentem z cukrzycą, wykonuje także porady diabetologiczne, kontraktowane, rozliczane i finansowane na zasadach dotyczących realizacji świadczeń w poradniach specjalistycznych.

W ramach realizacji KAOS konieczne jest zapewnienie przez świadczeniodawcę realizującego KAOS konsultacji okulistycznych, kardiologicznych, neurologicznych, a w przypadku wskazań medycznych także chirurgicznych. Finansowanie tych świadczeń odbywa się ze środków świadczeniodawcy realizującego program.

Celem wdrożenia KAOS-HIV jest ciągła, regularna ocena stanu zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniem monitorowania skuteczności leczenia pacjentów zakażonych HIV i chorych na AIDS leczonych lekami antyretrowirusowymi, finansowanymi przez Ministerstwo Zdrowia w ramach programów polityki zdrowotnej. Realizacja KAOS-HIV obejmuje wykonywanie kompleksowych porad specjalistycznych oraz regularnych badań laboratoryjnych i obrazowych.

Finansowanie KAOS-HIV odbywa się w ramach rocznej stawki kapitacyjnej. Finansowanie porad specjalistycznych wynikających z planu leczenia tych pacjentów odbywa się ze środków świadczeniodawcy realizującego program.

Tabela nr III.11. Ambulatoryjna świadczenia diagnostyczne kosztochłonne (ASDK) (dane z oddziałów wojewódzkich Funduszu).

W rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna zawierane są również umowy na ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne (ASDK) obejmujące badania z zakresu: badania medycyny nuklearnej, badania endoskopowe (gastroskopia i kolonoskopia), badania tomografii komputerowej (TK), badania rezonansu magnetycznego (RM) i badania echokardiograficzne.

Świadczenia (ASDK) wykonywane u świadczeniobiorców leczonych w trybie ambulatoryjnym, są realizowane w odpowiednich pracowniach, laboratoriach, zakładach diagnostycznych, poradniach, będące przedmiotem odrębnego kontraktowania przez Fundusz.

Wartość umów w 2012 roku wynosiła 760 254,56 tys. zł. Wykonano łącznie 2 183 706 badań. Mniejsza liczba badań jest wynikiem przeniesienia części badań do grup zabiegowych i zachowawczych. Są to: angiografia narządu wzroku, USG Doppler-duplex, USG do zabiegów kardiologicznych, pH-metria, USG obciążeniowe i przezprzełykowe, badania molekularne, badanie endoskopowe układu oddechowego, badanie RTG (urografia), próba wysiłkowa.

Wykres nr III.9. Kwota refundacji kosztów leczenia poniesiona przez oddziały wojewódzkie Funduszu na rzecz uprawnionych w tym oddziale z uwzględnieniem wyjeżdżających w rodzaju ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w poszczególnych oddziałach [tys. zł]

wzór

Największy wskaźnik wydatków w AOS w przeliczeniu na 10 tys. "swoich" uprawnionych na terenie całego kraju w 2012 roku osiągnął oddział podlaski (1 567 tys. zł) oraz śląski (1 538 tys. zł), pomorski (1 461 tys. zł) i mazowiecki (1 461tys. zł). W skali całego kraju koszty te wyniosły odpowiednio 1 386 tys. zł. Oddział podlaski osiągnął również najwyższy wskaźnik w przypadku kosztów leczenia własnych pacjentów na terenie własnego oddziału (1 505 tys. zł). Średni koszt leczenia pacjentów na terenie własnego oddziału wyniósł w 2012 roku 1 333 tys. zł.

Wykres nr III.10. Udział w ogólnej kwocie refundacji kosztów świadczeń oddziałów udzielonych uprawnionym spoza macierzystego oddziału wojewódzkiego w rodzaju AOS [%].

wzór

Największy udział kosztów leczenia pacjentów spoza własnego województwa wystąpił w województwie mazowieckim (5,78% kosztów ogólnych poniesionych przez oddział).

III.2.2.3. Lecznictwo szpitalne

Rok 2012 był w rodzaju świadczeń leczenie szpitalne rokiem kontynuacji zmian wprowadzanych w latach poprzednich, zmiany te polegały na stopniowych modyfikacjach zaimplementowanego od 1 lipca 2008 roku nowego systemu rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej tj. systemu Jednorodnych Grup Pacjentów.

Wykres nr III.11. Liczba hospitalizacji w okresie styczeń 2010 roku-grudzień 2012 roku.

wzór

Na przestrzeni lat 2010-2012 liczba hospitalizacji utrzymuje się na podobnym poziomie, jednak z tendencją do sukcesywnego wzrostu. W 2012 roku liczba hospitalizacji uległa zwiększeniu o 2% w porównaniu do 2010 roku.

Wykres nr III.12. Średnia wartość hospitalizacji w lecznictwie szpitalnym (zł) w latach 2010-2012 w ujęciu miesięcznym.

wzór

W przypadku średniej wartości hospitalizacji zaobserwować można niewielki, ale stały wzrost. W 2010 roku wartość ta kształtowała się na poziomie 3 156 zł, natomiast w 2012 roku wzrosła o około 184 zł i wyniosła średnio 3 340 zł.

Wykres nr III.13. Udział poszczególnych kategorii szpitali w ogólnej liczbie hospitalizacji w latach 2009-2012.

wzór

* inny - szpitale, których organem założycielskim jest MON lub MSW (bez WIM i Szpitala MSWiA w Warszawie, które zostały włączone do szpitali klinicznych).

Udział typów szpitali w ogólnej liczbie hospitalizacji wskazuje na znaczny wzrost świadczeń udzielanych w podmiotach niepublicznych, przy jednoczesnym spadku udziału świadczeń realizowanych przez szpitale wojewódzkie oraz gminne, powiatowe i miejskie. Odsetek świadczeń udzielanych przez podmioty niepubliczne od 2009 roku wzrósł o 5 %, natomiast w przypadku szpitali wojewódzkich odnotowano spadek o 1 %, a udział świadczeń realizowanych w szpitalach gminnych, powiatowych i miejskich zmniejszył się o 4 % w stosunku do 2009 roku. Jednocześnie od 3 lat na stałym poziomie utrzymuje się udział szpitali klinicznych i wynosi on 19%.

Wykres nr III.14. Średnia wartość hospitalizacji w leczeniu szpitalnym (w zł) w latach 2009-2012 w podziale na poszczególne kategorie szpitali.

wzór

* inny - szpitale, których organem założycielskim jest MON lub MSW (bez WIM i Szpitala MSWiA w Warszawie, które zostały włączone do szpitali klinicznych.)

Najwyższą średnią wartość hospitalizacji niezmiennie zaobserwować można w przypadku szpitali klinicznych. Oznacza to, że w podmiotach, do których z założenia trafiać powinny najbardziej skomplikowane i kosztochłonne przypadki, realizowane są najwyżej wycenione przez Fundusz świadczenia. Jednocześnie, stały niewielki wzrost średniej wartości hospitalizacji następuje we wszystkich kategoriach szpitali.

Wykres nr III.15. Liczba hospitalizacji w lecznictwie szpitalnym w latach 2009-2012 w podziale na poszczególne kategorie szpitali.

wzór

* inny - szpitale, których organem założycielskim jest MON lub MSW (bez WIM i Szpitala MSWiA w Warszawie, które zostały włączone do szpitali klinicznych).

Największa liczba hospitalizacji realizowana jest w szpitalach należących do kategorii gminne, powiatowe i miejskie, w dalszej kolejności w szpitalach wojewódzkich, klinicznych i niepublicznych. Zauważyć jednak należy, że w większości kategorii szpitali następuje sukcesywny spadek liczby hospitalizacji, przy jednoczesnym jej zwiększeniu w podmiotach niepublicznych.

Tabela nr III.12. Liczba świadczeniodawców w rodzaju leczenie szpitalne (dane z systemu BO XI stan na dzień 5 kwietnia 2013 roku).

Liczba świadczeniodawców posiadających umowy w rodzaju leczenie szpitalne w 2012 roku wzrosła o 17 w porównaniu do 2011 roku i wynosi 1 208.

Wykres nr III.16. Liczba osób korzystających ze świadczeń w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w podziale na kobiety i mężczyzn w leczeniu szpitalnym.

wzór

Tabela nr III.13. Wartość i realizacja umów w rodzaju leczenie szpitalne (realizacja planu - dane z DEF).

W rodzaju leczenie szpitalne nastąpił wzrost wartości zawartych umów o 6,76%. Wartość zakontraktowanych świadczeń wyniosła 29 397 184,77 tys. zł. Podane wartości zawierają umowy na programy terapeutyczne i chemioterapię i ich realizacje.

Wykres nr III.17. Wartość poniesionych wydatków w 2012 roku w podziale na wiek i płeć pacjenta [tys. zł] w rodzaju leczenie szpitalne.

wzór

Tabela nr III.14. Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w tys. zł.(wartość świadczeń - dane z DEF)

Wykres nr III.18. Wartość wydatków na świadczenia w roku 2012 w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych do świadczeń z podziałem na wiek i płeć pacjenta w rodzaju leczenie szpitalne.

wzór

Wykres nr III.19. Kwota refundacji kosztów leczenia poniesiona przez oddziały wojewódzkie Funduszu na rzecz uprawnionych w tym oddziale z uwzględnieniem wyjeżdżających w rodzaju leczenie szpitalne w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w poszczególnych oddziałach [ tys. zł].

wzór

Na wykresie przedstawiono koszty świadczeń (w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych), które poniesiono na rzecz uprawnionych z danego oddział wojewódzkiego Funduszu łącznie (bez względu na miejsce udzielenia świadczenia) oraz koszty świadczeń dla uprawnionych rozliczone we "własnym" OW NFZ. Największy wskaźnik wykonania w leczeniu szpitalnym na 10 tys. mieszkańców w roku poniósł oddział mazowiecki (8 918 tys. zł). W skali całego kraju koszty te wyniosły odpowiednio 7 926 tys. zł.

Wykres nr III.20. Udział w ogólnej kwocie refundacji kosztów świadczeń udzielonych uprawnionym spoza oddziału w rodzaju SZP [%].

wzór

Największy udział kosztów leczenia pacjentów spoza województwa wystąpił w województwie mazowieckim, małopolskim, śląskim i wielkopolskim (odpowiednio 16,55%, 9,62%, 9,33%, 9,06%).

III.2.2.3.1. Chemioterapia

Chemioterapia jest zakresem finansowanym w ramach umowy w rodzaju leczenie szpitalne. Poniżej przedstawiono najważniejsze zmiany wprowadzone w 2012 roku:

- Zarządzenie Nr 13/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 7 marca 2012 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia:

* regulacja postępowania w przypadku zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia na okres od 1 stycznia 2012 roku do 30 czerwca 2012 roku w oparciu o rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2011 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 202, poz. 91) oraz Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2011 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. Nr 111, poz. 650).

- Zarządzenie Nr 26/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 maja 2012 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia:

* dostosowanie przepisów zarządzenia do przepisów ustawy refundacyjnej, stworzenie katalogu leków refundowanych stosowanych w chemioterapii i dopasowanie ich wyceny punktowej do ogłoszonego obwieszczenia Ministra Zdrowia.

- Zarządzenie Nr 34/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 15 czerwca 2012 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia:

* na mocy porozumienia Ministra Zdrowia z Funduszem, w konsekwencji niedoboru leków cytostatycznych w Polsce, poszerzono katalog substancji czynnych, obowiązujący do końca czerwca 2012 r., o substancje czynne z wyceną punktową o statusie "imp. doc." umożliwiających rozliczanie leków sprowadzanych z zagranicy.

- Zarządzenie Nr 43/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 13 lipca 2012 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia:

* wprowadzenie "katalogu świadczeń dodatkowych" wymieniającego procedury podania leków, czasowo niedostępnych w Polsce, zawierających substancje czynne stosowane w chemioterapii, sprowadzanych z zagranicy, z wyceną punktową opartą na średniej ważonej cen leków z faktur zakupowych sprawozdanych przez świadczeniodawców.

- Zarządzenie Nr 102/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 21 grudnia 2012 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia:

* podział "katalogu świadczeń dodatkowych" na procedury podania leków stale niedostępnych w Polsce oraz czasowo niedostępnych z okresem obowiązywania związanym ze stabilizacją ilości cytostatyków na polskim rynku farmaceutycznym.

Od 1 lipca 2012 roku wycena katalogu leków refundowanych stosowanych w chemioterapii dostosowywana jest każdorazowo do treści publikowanych obwieszczeń Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, wydanych na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy refundacyjnej.

W 2012 roku Fundusz sfinansował świadczenia w zakresach "chemioterapii" na kwotę 1 170 762,02 tys. zł. Wartość umów podpisanych przez oddziały wojewódzkie Funduszu na te świadczenia została zagwarantowana w planie finansowym kwotą 1 490 184 tys. zł, tj. ok. 27,28 % większą od realizacji, wartość kontraktów wynosiła ponad 1216 423 tys. zł.

Tabela nr III. 15. Chemioterapia - wartość zawartych kontraktów i ich wykonania w podziale na oddziały - porównanie lat 2011-2012 (dynamika zmian).

Najwyższą wartość środków wydatkowano na chemioterapię w województwie mazowieckim z kwotą blisko 182 mln zł. Następnymi z kolei województwami, w których wydatkowano najwyższe środki pieniężne jest województwo śląskie (135,8 mln zł) oraz wielkopolskie (102,5 mln zł).

Wykres przedstawia top 10 substancji czynnych wartości rozliczonych w chemioterapii w 2012 roku Największy koszt w 2012 roku generował rituximab - 74,19 mln zł.

Wykres nr III.21. Chemioterapia - 10 leków generujących najwyższe koszty w 2012 roku.

wzór

Tabela przedstawia podział populacji pacjentów leczonych w odniesieniu do rozpoznania zasadniczego sprawozdanego jako główny powód wykonania świadczeń związanych z chemioterapią.

Tabela nr III.16. Liczba pacjentów w podziale na ICD-10 w produktach kontraktowych związanych z chemioterapią w 2012 roku.

Najwięcej osób, którym wykonano świadczenia związane z chemioterapią zamieszkuje województwo mazowieckie 15,28%.

III.2.2.3.1.1. Zgody indywidualne na chemioterapię niestandardową

W związku z nowelizacją ustawy o świadczeniach, finansowaniu ze środków publicznych podlegają wyłącznie świadczenia gwarantowane. Minister Zdrowia po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych zakwalifikował świadczenie chemioterapii niestandardowej jako świadczenie gwarantowane z zakresu programów zdrowotnych, tym samym świadczenie to zostało wyodrębnione z zakresu chemioterapii i przeniesione do programu terapeutycznego "Programu leczenia w ramach świadczenia chemioterapii niestandardowej".

Podstawą akceptacji finansowania przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu świadczenia w programie chemioterapii niestandardowej jest stosowny wniosek o chemioterapię niestandardową i spełnienie warunków zawartych w rekomendacji Prezesa AOTM w odniesieniu do danego produktu leczniczego w określonym wskazaniu.

W przypadku braku rekomendacji Prezesa AOTM dopuszcza się warunkową akceptację na finansowanie wnioskowanego świadczenia w ramach chemioterapii niestandardowej, która może być udzielana do momentu wydania rekomendacji przez Prezesa AOTM.

Procedura chemioterapii niestandardowej obejmuje 2 grupy terapii:

- leczenie chorych przy wykorzystaniu najnowszych leków onkologicznych w ramach ich wskazań rejestracyjnych. Są to leki zarejestrowane w ostatnim czasie, finansowane ze środków publicznych przed włączeniem ich do innych terapeutycznych programów zdrowotnych,

- leczenie chorych przy wykorzystaniu leków poza ich zarejestrowanymi wskazaniami, ze względu na specyficzną sytuację kliniczną.

Najważniejszą zmianą wprowadzoną Zarządzeniem Nr 28/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 maja 2012 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, było określenie czasu obowiązywania programu leczenia w ramach świadczenia chemioterapii niestandardowej w Polsce, do dnia 31 grudnia 2013 roku.

Powyższa zmiana wynikała z art. 70 ustawy refundacyjnej.

Tabela nr III.17. Chemioterapia niestandardowa 2012 - 10 substancji generujących najwyższy koszt w chemioterapii niestandardowej.

W świetle przedstawionych danych, podkreślenia wymaga fakt, że corocznie kwoty na leczenie onkologiczne systematycznie rosną. Obecnie obserwowana dynamika zmian (zwyżka) w strukturze wydatków Funduszu na leki stosowane w ramach chemioterapii niestandardowej sugeruje zwiększenie realizacji zgód obejmujących wysokokosztowe terapie.

Tabela nr III.18. Wartość zgód na chemioterapię niestandardową w latach 2007-2012.

III.2.2.3.1.2. Terapeutyczne programy zdrowotne/programy zdrowotne (lekowe)

W ramach umów w rodzaju leczenie szpitalne do dnia 30 czerwca 2012 roku, zgodnie z art. 69 ustawy refundacyjnej, finansowane są terapeutyczne programy zdrowotne. Jedynie świadczenia chemioterapii niestandardowej zgodnie z art. 70 ustawy refundacyjnej są realizowane na dotychczasowych zasadach nie dłużej jednak niż do dnia 31 grudnia 2013 roku.

Od 1 lipca 2012 roku nowoczesne technologie lekowe finansowane są w ramach programów lekowych, których opisy stanowią załączniki do obwieszczeń ministra właściwego do spraw zdrowia, publikowanych w dziennikach urzędowych Ministra Zdrowia, wydanych na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy refundacyjnej.

W pierwszej połowie 2012 roku Fundusz finansował razem z chemioterapią niestandardową 38 programów terapeutycznych (w tym 9 programów onkologicznych i 29 programów nieonkologicznych) oraz 5 kwalifikacji do programów.

W drugiej połowie 2012 roku Fundusz finansował 44 programy zdrowotne (lekowe) (w tym 12 programów onkologicznych i 32 programy nieonkologiczne), 4 kwalifikacje do programów lekowych oraz jeden program terapeutyczny tj. dot. chemioterapii niestandardowej.

Zasady finansowania w zakresie terapeutycznych programów zdrowotnych w 2012 roku zostały określone w:

- Zarządzeniu Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne zmienionym zarządzeniem:

* Nr 73/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 24 października 2011 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne

* Nr 10/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 15 lutego 2012 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne

* Nr 24/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 27 kwietnia 2012 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne

* Nr 28/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 maja 2012 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne.

Zasady finansowania w zakresie programów zdrowotnych (lekowych) od 1 lipca 2012 roku zostały określone w:

- Zarządzeniu Nr 27/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 maja 2012 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe) zmienione zarządzeniem:

* Nr 42/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 lipca 2012 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe)

* Nr 66/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 października 2012 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe)

* Nr 95/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 18 grudnia 2012 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe).

Poniżej przedstawiono najważniejsze zmiany, które zostały wprowadzone w pierwszej połowie 2012 roku do terapeutycznych programów zdrowotnych:

- W związku ze zmianą rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 sierpnia 2011 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. Nr 194, poz. 1152), wykaz terapeutycznych programów zdrowotnych poszerzono o jeden nowy program:

* Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (infliximabum lub etanerceptum lub adalimumab)

- W związku z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 28 października 2011 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. Nr 244, poz. 1455); rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 12 grudnia 2011 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. Nr 269, poz. 1598) oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 12 grudnia 2011 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych. (Dz. U. Nr 269, poz. 1597):

* zostały wprowadzone zmiany dotyczące wyłącznie programów, które uległy modyfikacji w ww. rozporządzeniach Ministra Zdrowia, tj.:

* Leczenie stwardnienia rozsianego;

* Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B;

* Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B;

* Leczenie raka nerki;

* Kwalifikacja i weryfikacja leczenia w programie Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B

* ponadto zostały dodane nowe substancje czynne do programów terapeutycznych tj.:

* Leczenie raka nerki (sorafenib, everolimus);

* Leczenie przewlekłego WZW typu B (tenofovir).

Poniżej przedstawiono najważniejsze zmiany, które zostały wprowadzone w drugiej połowie 2012 roku do programów zdrowotnych (lekowych):

- W związku z obwieszczeniem Ministra Zdrowia na dzień 1 lipca 2012 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych z dnia 25 kwietnia 2012 r. (Dz. Urz. MZ poz. 19) oraz z dnia 28 czerwca 2012 r. (Dz. Urz. MZ poz. 49) zostały dodane nowe programy lekowe, dla których było brak odpowiedników w programach terapeutycznych tj.:

* Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego - (bewacyzumab; cetuksymab; panitumumab)

* Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca - (pemetreksed; docetaksel; gefitynib; erlotynib)

* Leczenie zaawansowanego włókniakomięsaka guzowatego skóry (DFSP) -(imatynib)

* Leczenie mięsaków tkanek miękkich - (trabektedyna)

* Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii - (betaina bezwodna)

- W związku z obwieszczeniem Ministra Zdrowia na dzień 1 września 2012 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych z dnia 28 sierpnia 2012 r. (Dz. Urz. MZ poz. 66):

* został dodany nowy program lekowy tj. Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem - (lamiwudyna)

* zostały zmodyfikowane programy lekowe:

* Leczenie szpiczaka plazmatyczno-komórkowego (plazmocytowego) - (bortezomib)

* Leczenie stwardnienia rozsianego (interferon beta, octan glatirameru)

- W związku z obwieszczeniem Ministra Zdrowia na dzień 1 listopada 2012 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych z dnia 29 października 2012 r. (Dz. Urz. MZ poz. 76) oraz Obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2012 r. o sprostowaniu błędu (Dz. Urz. MZ poz. 77):

* został dodany nowy program lekowy tj. Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabem - (omalizumab)

* została dodana kwalifikacja do programu lekowego tj. Kwalifikacja i weryfikacja leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej.

W 2012 roku Fundusz sfinansował świadczenia w zakresie "programy terapeutyczne lekowe" na kwotę 1 886 292,07 tys. zł. Wartości umów podpisanych przez oddziały wojewódzkie Funduszu na te świadczenia zostały zagwarantowane w planie finansowym kwotą 2 138 415 tys. zł, tj. ok. 13,37 % większą od realizacji.

Tabela nr III.19. Terapeutyczne Lekowe Programy Zdrowotne - Porównanie wartości planu i wykonania świadczeń w roku 2011 i 2012 w podziale na oddziały.

Najwyższą wartość środków wydatkowano na programy terapeutyczne lekowe w województwie mazowieckim z kwotą ponad 278 mln zł. Następnymi z kolei województwami, w których wydatkowano najwyższe środki pieniężne jest województwo śląskie (216 mln zł) oraz małopolskie (175 mln zł).

Największe środki zostały wydatkowane w programie leczenia raka piersi (ok. 261 mln zł), co stanowi ponad 16,1% kosztu wszystkich wykonanych świadczeń związanych z programami terapeutycznymi/ lekowymi; następnie leczenie przewlekłej białaczki szpikowej (216,7 mln zł), leczenie stwardnienia rozsianego (151,4 min) oraz program leczenia przewlekłego WZW C (110,8 mln zł) odpowiednio 13,4%, 9,4% i 6,8%.

Tabela nr III.20. Top 5 programów terapeutycznych/lekowych wg kwoty refundacji w 2012 roku.

Powyższe dane nie obejmują środków wydatkowanych przez Fundusz na terapie omawianych wskazań w innych rodzajach świadczeń (lecznictwo szpitalne; ambulatoryjna opieka specjalistyczna i podstawowa opieka zdrowotna). Analizie zostały poddane wyłącznie umowy w zakresie lecznictwa szpitalnego na terapeutyczne programy zdrowotne oraz programy zdrowotne (lekowe).

Poniższa tabela przedstawia top 5 substancji czynnych wartości zapłaconych w programach terapeutycznych lekowych w 2012 roku. Największą wartość w 2012 roku generował trastuzumab z kwotą 222,6 mln zł.

Tabela nr III.21. Top 5 substancji czynnych wg kwoty refundacji w 2012 roku.

Największe średnie koszty leczenia pacjentów są ponoszone w programach leczenia chorób ultrarzadkich. Średni koszt leczenia pacjenta w programie leczenia mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteux-Lamy) w roku 2012 wyniósł ponad 2 605, tys. zł, mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera) - 1 678 tys. zł.

Wykres nr III.22. Średni koszt leczenia pacjenta w programach lekowych TOP 10.

wzór

III.2.2.4. Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

Świadczenia w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień realizowane są w warunkach:

- stacjonarnych: oddziałów psychiatrycznych, oddziałów leczenia uzależnień,

- oddziału/ośrodka dziennego: psychiatrycznego, leczenia uzależnień,

- ambulatoryjnych: poradni psychiatrycznych, zespołu leczenia środowiskowego, poradni leczenia uzależnień.

Tabela nr III.22. Liczba świadczeniodawców w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień (dane z systemu BO XI wg stanu na dzień 5 kwietnia 2013 r.).

Liczba świadczeniodawców w porównaniu z 2011 rokiem wzrosła o 33 świadczeniodawców.

Wykres nr III.23. Liczba osób korzystających ze świadczeń w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w podziale na kobiety i mężczyzn w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień.

wzór

Tabela nr III.23. Wartość i wykonanie umów w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień (PSY) (realizacja planu - Dane z DEF).

Wartość umów w 2012 roku w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień wyniosła 2 158 458,88 tys. zł. Wzrost wartości kontraktów wyniósł ok. 6,89% w stosunku do 2011 roku. Najwyższe koszty realizacji świadczeń zostały poniesione w następujących oddziałach wojewódzkich: mazowieckim i śląskim.

Wykres nr III.24. Wartość poniesionych wydatków w 2012 roku w podziale na wiek i płeć pacjenta [tys. zł] w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień (PSY).

wzór

Tabela nr III.24. Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w tys. zł.

Wykres nr III.25. Wartość poniesionych wydatków na świadczenia w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych do świadczeń z podziałem na wiek i płeć pacjenta w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień (PSY).

wzór

Wykres nr III.26. Kwota refundacji kosztów leczenia poniesiona przez oddziały na rzecz uprawnionych w tym oddziale z uwzględnieniem wyjeżdżających w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w poszczególnych oddziałach [tys. zł].

wzór

Na powyższym wykresie przedstawiono koszty świadczeń (w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych), które poszczególne oddziały poniosły na leczenie uprawnionych w danym oddziale wojewódzkim łącznie (bez względu na miejsce udzielenia świadczenia) oraz koszty świadczeń uprawnionych rozliczone we "własnym" oddziale. Wszystko w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych. Największy wskaźnik wykonania w leczeniu psychiatrycznym i leczeniu uzależnień w 2011 roku, podobnie jak w roku ubiegłym osiągnął oddział lubuski - 742 tys. zł (w 2011 roku - 840 tys. zł).

Wykres nr III.27. Udział w ogólnej kwocie refundacji kosztów świadczeń oddziału uprawnionym spoza oddziału w rodzaju PSY [%]

wzór

Największy udział kosztów leczenia pacjentów uprawnionych do świadczeń spoza województwa wystąpił w województwach: lubuskim 39,34% (31,52% w 2011 roku) i opolskim 31,43% (24,30% w 2011 roku), ze względu na fakt usytuowania wielu ośrodków leczenia zaburzeń psychicznych o wzmocnionym zabezpieczeniu. Ogólna liczba świadczeniobiorców w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w 2012 roku wyniosła 1 598 493 i wzrosła w porównaniu do 2011 roku o 82 560 świadczeniobiorców.

III.2.2.5. Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej

Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej realizowane są w zakresach:

- świadczenia w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym/opiekuńczo-leczniczy, również dla dzieci i młodzieży - dla pacjentów wymagających całodobowych świadczeń pielęgnacyjnych,

- świadczenia w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym dla pacjentów wentylowanych mechanicznie/opiekuńczo-leczniczym dla pacjentów wentylowanych mechanicznie, również dla dzieci - obejmują całodobowe, mechaniczne lub ciśnieniowe wspomaganie oddechu dla osób z niewydolnością oddechową, którzy wymagają stosowania ciągłej terapii oddechowej przy pomocy respiratora, lecz nie wymagają hospitalizacji w oddziałach intensywnej opieki medycznej,

- świadczenia zespołu długoterminowej opieki domowej dla pacjentów wentylowanych mechanicznie, również dla dzieci - obejmuje opieką osoby z niewydolnością oddechową, wymagające stosowania ciągłej terapii oddechowej, niewymagających hospitalizacji, lecz jednak stałego specjalistycznego nadzoru lekarza, pielęgnacji i rehabilitacji,

- świadczenia w pielęgniarskiej opiece długoterminowej - jest to opieka realizowana nad pacjentem, przebywającym w domu niewymagających hospitalizacji, lecz wymagających systematycznej, intensywnej opieki pielęgnacyjnej.

Jednostką rozliczeniową jest osobodzień.

Wykres nr III.28. Liczba osób korzystających ze świadczeń w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w podziale na kobiety i mężczyzn w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze (SPO).

wzór

Tabela nr III.25. Wartość i wykonanie umów w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w latach 2011-2012 (realizacja planu - dane DEF).

Wartość umów w porównaniu do 2012 roku wzrosła o ok. 7,13% i wyniosła w 2012 roku 1 020 341,29 zł. Koszty realizacji świadczeń wyniosły 1 020 811,11 tys. zł.

Wykres nr III.29. Wartość poniesionych wydatków w 2012 roku w podziale na wiek i płeć pacjenta [tys. zł] w SPO.

wzór

W 2012 roku podpisano łącznie (wg danych z systemu informatycznego Centrali Funduszu):

- 90 umów na świadczenia zespołu długoterminowej opieki domowej dla pacjentów wentylowanych mechanicznie,

- 55 umów na świadczenia zespołu długoterminowej opieki domowej dla dzieci wentylowanych mechanicznie,

- 1633 umowy na świadczenia w pielęgniarskiej opiece długoterminowej domowej,

- 550 umów na świadczenia w zakładzie pielęgnacyjno- opiekuńczym/opiekuńczo-leczniczym,

- 27 umów na świadczenia w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym dla dzieci i młodzieży/ opiekuńczo-leczniczym dla dzieci i młodzieży,

- 35 umów na świadczenia w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym dla pacjentów wentylowanych mechanicznie/opiekuńczo-leczniczym dla pacjentów wentylowanych mechanicznie,

- 8 umów na świadczenia w zakładzie pielęgnacyjno- opiekuńczym dla dzieci wentylowanych mechanicznie opiekuńczo-leczniczym dla dzieci wentylowanych mechanicznie.

Tabela nr III.26. Liczba świadczeniodawców w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze (dane z systemu BO XI wg stanu na dzień 5 kwietnia 2013 roku).

Tabela nr III.27. Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w tys. zł.

Wykres nr III.30. Wartość poniesionych wydatków na świadczenia w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych do świadczeń z podziałem na wiek i płeć pacjenta w SPO.

wzór

Wykres nr III.31. Kwota refundacji kosztów leczenia poniesiona przez oddziały na rzecz uprawnionych w tym oddziale z uwzględnieniem wyjeżdżających w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w poszczególnych oddziałach [tys. zł]

wzór

Na powyższym wykresie przedstawiono koszty świadczeń (w przeliczeniu na 10 tys. ubezpieczonych), które poniesiono na rzecz uprawnionych w danym oddziale łącznie (bez względu na miejsce udzielenia świadczenia) oraz koszty świadczeń dla wszystkich uprawnionych rozliczone we "własnym" oddziale. Największy wskaźnik wykonania w opiece długoterminowej na 10 tys. uprawnionych w 2012 roku osiągnął oddział opolski - 463 tys. zł (388 tys. zł w 2011 roku) oraz oddziały: podkarpacki - 428 tys. zł (358 tys. zł w 2011 roku) i śląski - 409 tys. zł (355 tys. zł w roku 2011).

Wykres nr III.32. Udział w ogólnej kwocie refundacji kosztów świadczeń udzielonych uprawnionym spoza oddziału w rodzaju SPO [%].

wzór

Największy udział kosztów leczenia pacjentów spoza oddziału wystąpił w oddziałach: lubuskim (8,36%), pomorskim (8,01%), mazowieckim (7,44%) i warmińsko-mazurskim (7,17%).

III.2.2.6. Opieka paliatywna i hospicyjna

Opieka paliatywna i hospicyjna realizowana jest w zakresach:

- świadczenia w oddziale medycyny paliatywnej/ świadczenia w hospicjum stacjonarnym,

- świadczenia w hospicjum domowym, również dla dzieci,

- świadczenia w poradni medycyny paliatywnej.

Jednostką rozliczeniową jest osobodzień.

W 2012 podpisano roku:

- 147 umów w zakresie porada w poradni medycyny paliatywnej,

- 401 umów w zakresie świadczenia w hospicjum domowym,

- 67 umów w zakresie świadczenia w hospicjum domowym dla dzieci,

- 178 umów w zakresie świadczenia w oddziale medycyny paliatywnej/hospicjum stacjonarnym.

Wykres nr III.33. Liczba osób korzystających ze świadczeń w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w podziale na kobiety i mężczyzn w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna (OPH).

wzór

Tabela nr III.28. Liczba świadczeniodawców w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna (dane z systemu BO XI wg stanu na dzień 5 kwietnia 2013 roku).

Tabela nr III.29. Wartość i wykonanie umów w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna.

Realizacja zawartych umów wyniosła 331 409,11 tys. zł. W porównaniu do roku ubiegłego wartość zawartych umów wzrosła o ok. 11%.

Wykres nr III.34. Wartość poniesionych wydatków w 2012 roku w podziale na wiek i płeć pacjenta [tys. zł] w OPH.

wzór

Tabela nr III.30. Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w tys. zł.

Wykres nr III.35. Wartość poniesionych wydatków na świadczenia w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych do świadczeń z podziałem na wiek i płeć pacjenta w rodzaju OPH.

wzór

Wykres nr III.36. Kwota refundacji kosztów leczenia poniesiona przez oddziały na rzecz uprawnionych w tym oddziale z uwzględnieniem wyjeżdżających w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w poszczególnych oddziałach [tys. zł].

wzór

Powyższy wykres przedstawia koszty świadczeń (w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych), które poniesiono na rzecz uprawnionych z danego oddziału łącznie (bez względu na miejsce udzielenia świadczenia) oraz koszty świadczeń dla uprawnionych rozliczone we "własnym" OW NFZ. Największy wskaźnik wykonania w opiece paliatywnej i hospicyjnej w przeliczeniu na 10 tys. ubezpieczonych w 2012 roku osiągnął oddział kujawsko-pomorski (130 tys. zł) i wielkopolski (115 tys. zł).

Wykres nr III.37. Udział w ogólnej kwocie refundacji kosztów świadczeń oddziału udzielonych uprawnionym spoza oddziału w rodzaju OPH [%].

wzór

Największy udział kosztów leczenia pacjentów spoza oddziału wystąpił w oddziale wielkopolskim (7,38%).

III.2.2.7. Rehabilitacja lecznicza

Świadczenia w rodzaju rehabilitacja lecznicza realizowane są w warunkach:

- ambulatoryjnych: lekarska ambulatoryjna opieka rehabilitacyjna, fizjoterapia ambulatoryjna,

- domowych: fizjoterapia domowa,

- w ośrodku/oddziale dziennym: rehabilitacja ogólnoustrojowa, kardiologiczna, pulmonologiczna, dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego, wzroku oraz słuchu i mowy,

- stacjonarnych: rehabilitacja ogólnoustrojowa, neurologiczna, pulmonologiczna, kardiologiczna.

Wykres nr III.38. Liczba osób korzystających ze świadczeń w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w podziale na kobiety i mężczyzn w rodzaju rehabilitacja lecznicza (REH).

wzór

Tabela nr III.31. Liczba świadczeniodawców w rodzaju rehabilitacja lecznicza. Dane z systemu BO XI wg stanu na dzień 5 kwietnia 2013 r.

Tabela nr III.32. Wartość i wykonanie umów w rodzaju rehabilitacja lecznicza (realizacja planu - dane DEF).

W rodzaju rehabilitacja lecznicza zakontraktowano świadczeń na łączną kwotę 1 996 747,14 tys. zł. W porównaniu do 2011 roku wzrost nakładów na świadczenia w tym rodzaju wyniósł 9%.

Wykres nr III.39. Wartość poniesionych wydatków w roku 2012 w podziale na wiek i płeć pacjenta [tys. zł] w rodzaju rehabilitacja lecznicza (REH).

wzór

Tabela nr III.33. Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza (REH) w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w tys. zł.

Wykres nr III.40. Wartość poniesionych wydatków na świadczenia w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych do świadczeń z podziałem na wiek i płeć pacjenta w rodzaju rehabilitacja lecznicza (REH)

wzór

Wykres nr III.41. Kwota refundacji kosztów leczenia poniesiona przez oddziały na rzecz uprawnionych w tym oddziale z uwzględnieniem wyjeżdżających w rodzaju rehabilitacja lecznicza (REH) w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w poszczególnych oddziałach [tys. zł].

wzór

Na powyższym wykresie przedstawiono koszty świadczeń (w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych), które poniesiono na rzecz uprawnionych z danego oddziału łącznie (bez względu na miejsce udzielenia świadczenia) oraz koszty świadczeń dla uprawnionych rozliczone we "własnym" oddziale. Największy wskaźnik wykonania w rodzaju rehabilitacja lecznicza na 10 tys. ubezpieczonych w roku 2012 posiada oddział mazowiecki (842 tys. zł) i podkarpackim (707 tys. zł).

Wykres nr III.42. Udział w ogólnej kwocie refundacji kosztów świadczeń udzielonych uprawnionym spoza oddziału w rodzaju REH [%].

wzór

Największy udział kosztów leczenia pacjentów spoza oddziału wystąpił w oddziałach: opolskim (21,54%) i świętokrzyskim (15,48%).

III.2.2.8. Świadczenia odrębnie kontraktowane

W świadczeniach zdrowotnych kontraktowanych odrębnie, realizowane są następujące zakresy świadczeń:

- dializoterapia otrzewnowa,

- hemodializoterapia,

- terapia hiperbaryczna,

- tlenoterapia domowa,

- żywienie pozajelitowe w warunkach domowych,

- żywienie dojelitowe w warunkach domowych,

- badania zgodności tkankowej,

- badania genetyczne,

- badania izotopowe,

- terapia izotopowa,

- zaopatrzenie protetyczne (zaopatrzenie w protezy twarzy, nosa, małżowiny usznej, ektoprotezy),

- pozytonowa tomografia emisyjna,

- leczenie cukrzycy z zastosowaniem pompy insulinowej u dzieci i dorosłych,

- teleradioterapia stereotaktyczna,

- kompleksowe leczenie wrodzonej sztywności wielostawowej,

- leczenie spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne z zastosowaniem pompy baklofenowej.

Świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, rozliczane są na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej. Jednostką rozliczeniową jest punkt lub świadczenie.

Wykres nr III.43. Liczba osób korzystających ze świadczeń w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w podziale na kobiety i mężczyzn w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (SOK).

wzór

Tabela nr III.34. Liczba świadczeniodawców w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie. Dane z systemu BO XI wg stanu na dzień 5 kwietnia 2013 r.

Tabela nr III.35. Wartość zawartych umów i realizacja w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (realizacja planu - dane DEF).

Wartość zawartych umów w 2012 roku wyniosła 1 564 670,35 tys. zł, czyli o 7,01% więcej niż w 2011 roku. Koszty realizacji zamknęły się w kwocie 1 564 225,56 tys. zł.

Wykres nr III.44. Wartość poniesionych wydatków w 2012 roku w podziale na wiek i płeć pacjenta [tys. zł] w SOK.

wzór

Tabela nr III.36. Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w tys. zł.

Wykres nr III.45. Wartość poniesionych wydatków na świadczenia w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych do świadczeń z podziałem na wiek i płeć pacjenta w SOK.

wzór

Wykres nr III.46. Kwota refundacji kosztów leczenia poniesiona przez oddziały na rzecz uprawnionych w tym oddziale z uwzględnieniem wyjeżdżających w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w poszczególnych oddziałach [tys. zł].

wzór

Powyżej przedstawiono koszty świadczeń (w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych), które poniesiono na rzecz uprawnionych z danego oddziału łącznie (bez względu na miejsce udzielenia świadczeń) oraz koszty świadczeń dla uprawnionych rozliczone we "własnym" oddziale. Największy wskaźnik wykonania w świadczeniach zdrowotnych kontraktowanych odrębnie na 10 tys. uprawnionych w skali 2012 roku osiągnął oddział kujawsko-pomorski (492 tys. zł) i oddział pomorski (466 tys. zł).

Wykres nr III.47. Udział w ogólnej kwocie refundacji kosztów świadczeń udzielonych uprawnionym spoza oddziału [%].

wzór

W rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie największy udział kosztów leczenia pacjentów spoza oddziału był w oddziale mazowieckim - 24,43%.

Tabela nr III.37. Wybrane świadczenia - pozytonowa tomografia emisyjna (PET) - Realizacja świadczeń. Dane z systemu BO XI wg stanu na dzień 15 maja 2013 r.

Pozytonowa tomografia emisyjna realizowana jest przez świadczeniodawców w 11 województwach. Stała cena jednego badania w 2012 roku wyniosła ok. 4 100 tys. zł.

Tabela nr III.38. Wybrane świadczenia - dializy - realizacja świadczeń.

W 2012 roku zrealizowano o 90 411 dializ więcej niż w 2011 roku (wzrost o ok. 3,5%), natomiast liczba pacjentów dializowanych wyniosła 27 581 osób (spadek o ok. 5,0%).

III.2.2.9. Pomoc doraźna i transport sanitarny

Świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny, realizowane przez zespoły sanitarne typu "N", finansowane są z budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia.

Do postępowania w sprawie zawarcia umów, ich rozliczania i kontroli stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o świadczeniach.

W 2012 roku zespoły transportu sanitarnego typu "N" realizowały świadczenia opieki zdrowotnej w ramach odrębnego rodzaju świadczeń opieki zdrowotnej: pomoc doraźna i transport sanitarny, zgodnie z zakresem: świadczenia udzielane przez zespół sanitarny typu "N".

Świadczeniodawcy realizujący umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny zapewniają dobową gotowość do udzielania świadczeń, utrzymując w stałej dyspozycji środki transportu sanitarnego wraz z niezbędnymi elementami wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, kompletny zestaw leków i wyrobów medycznych oraz obsadę kadrową, zgodnie z treścią rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143, z późn. zm.).

Jednostką rozliczeniową w przypadku umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny jest ryczał dobowy.

Łącznie 13 oddziałów wojewódzkich Funduszu przeprowadziło aneksowanie na 2012 rok wieloletnich umów w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny, niewygasających z dniem 31 grudnia 2011 r. łódzki, podlaski oraz wielkopolski, w związku z wygaśnięciem z końcem 2011 roku umów zawartych w przedmiotowym rodzaju, przeprowadziły postępowania w sprawie zawarcia nowych umów o udzielanie świadczeń przez zespoły transportu sanitarnego typu "N", obowiązujących od dnia 1 stycznia 2012 roku.

W tabeli nr III.40 przedstawiono zestawienie liczby umów zawartych w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny, obowiązujących w latach 2011-2012. W 2012 roku, podobnie jak w 2011 roku, obowiązywały w sumie 32 umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny.

Tabela nr III.39 Liczba umów zawartych w latach 2011-2012 w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny.

Tabela nr III.41 prezentuje zestawienie wartości zakontraktowanych świadczeń w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny na 2012 rok w porównaniu z wartościami świadczeń w powyższym rodzaju zakontraktowanych na 2011 rok. W rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny w 2012 roku odnotowano wzrost wartości zakontraktowanych świadczeń o 20,10% w stosunku do roku poprzedniego. Koszty realizacji świadczeń w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny w 2011 roku wynosiły 36 158,28 tys. zł., natomiast w 2012 roku wyniosły 43 680,02 tys. zł. Na 2012 rok zakontraktowano 32 zespoły transportu sanitarnego typu "N", tj. tyle samo zespołów co na rok poprzedni.

Tabela nr III.40. Porównanie wartości świadczeń (w tys. zł) w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny zakontraktowanych oraz wykonanych w latach 2011-2012.

III.2.2.10. Ratownictwo medyczne

Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410, z późn. zm.) zadania zespołów ratownictwa medycznego są finansowane z budżetu państwa z części, której dysponentami są poszczególni wojewodowie.

Środki na finansowanie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne wojewoda przekazuje Funduszowi w formie dotacji celowej, w trybie i na zasadach określonych w przepisach o finansach publicznych, w celu zapewnienia finansowania zadań zespołów ratownictwa medycznego na terenie właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu.

Do postępowania w sprawie zawarcia umów, ich rozliczania i kontroli stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o świadczeniach.

W 2012 roku zespoły ratownictwa medycznego realizowały świadczenia opieki zdrowotnej w ramach odrębnego rodzaju świadczeń opieki zdrowotnej: ratownictwo medyczne, zgodnie z następującymi zakresami świadczeń:

- świadczenia udzielane przez podstawowe zespoły ratownictwa medycznego,

- świadczenia udzielane przez specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego,

- świadczenia udzielane przez wodne podstawowe zespoły ratownictwa medycznego,

- świadczenia udzielane przez wodne specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego,

- świadczenia udzielane czasowo przez podstawowe zespoły ratownictwa medycznego,

- świadczenia udzielane czasowo przez specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego,

- świadczenia udzielane czasowo przez wodne podstawowe zespoły ratownictwa medycznego,

- świadczenia udzielane czasowo przez wodne specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego.

Jednostką rozliczeniową w przypadku umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne jest ryczał dobowy.

Obowiązujące w 2011 roku umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju ratownictwo medyczne zawarte przez oddział łódzki wygasały z dniem 31 grudnia 2011 roku, w związku z czym, oddział przeprowadził postępowania konkursowe, w wyniku których zawartych zostało 20 nowych umów, obowiązujących od dnia 1 stycznia 2012 roku. Wszystkie pozostałe oddziały wojewódzkie Funduszu przeprowadziły aneksowanie na 2012 rok wieloletnich umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne, niewygasających z dniem 31 grudnia 2011 roku. W oddziale mazowieckim przeprowadzono postępowania, w wyniku których zawartych zostało 6 nowych umów, obowiązujących od dnia 1 lipca 2012 roku, gdyż umowy aneksowane na 2012 rok wygasały z dniem 30 czerwca 2012 roku. Ponadto w oddziałach: kujawsko-pomorskim, lubuskim, łódzkim, małopolskim oraz pomorskim były prowadzone pojedyncze postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, związane ze zmianami dokonanymi przez wojewodów w wojewódzkich planach działania systemu lub wynikające z postępowań administracyjnych toczących się przed dyrektorem oddziału wojewódzkiego i Prezesem Funduszu.

Tabela nr III.41. Liczba umów w rodzaju ratownictwo medyczne zawartych na lata 2011-2012.

W tabeli nr III.41 przedstawiono zestawienie liczby umów zawartych na I i II półrocze 2011 roku oraz na I i II półrocze 2012 roku. Informacji o liczbie zawartych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne nie można utożsamiać z dostępnością świadczeń w powyższym rodzaju, ponieważ liczba ta jest bezpośrednio związana z liczbą rejonów operacyjnych systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne, wynikającą z wojewódzkich planów działania systemu, w których obserwuje się tendencję do zmniejszania liczby rejonów operacyjnych na rzecz zwiększania ich obszaru celem zapewnienia lepszej koordynacji działań zespołów ratownictwa medycznego.

Tabela nr III.42 prezentuje zestawienie wartości świadczeń w rodzaju ratownictwo medyczne zakontraktowanych na lata 2011-2012. W rodzaju ratownictwo medyczne w 2012 roku odnotowano wzrost wartości zakontraktowanych świadczeń o 3,72% w porównaniu do 2011 roku. Koszty realizacji świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych w 2012 roku w omawianym rodzaju, wyniosły w sumie 1 823 691,05 tys. zł.

Tabela nr III.42 Porównanie wartości świadczeń (w tys. zł) w rodzaju ratownictwo medyczne zakontraktowanych oraz wykonanych w latach 2011-2012.

Tabela nr III.43 przedstawia informacje na temat liczby oraz dostępności zespołów ratownictwa medycznego w latach 2011-2012. W celu umożliwienia dokonania porównania danych pomiędzy 2011 rokiem i 2012 rokiem, w tabeli nie zostały uwzględnione okresowe zespoły zakontraktowane na rok 2012 w związku z odbywającymi się na terenie RP Mistrzostwami Europy w piłce nożnej - dane dotyczące tych zespołów zostały wykazane w tabeli nr III.45.

Zgodnie z danymi przedstawionymi w tabeli nr III.43, na 2012 rok zakontraktowanych zostało 1 489 zespołów ratownictwa medycznego, w tym 883 zespoły podstawowe oraz 606 zespołów specjalistycznych. Ogólna liczba zespołów ratownictwa medycznego wzrosła o 10 (0,68%) w 2012 roku w stosunku do 2011 roku (według stanu na koniec roku), przy czym liczba zespołów podstawowych wzrosła o 9 (1,03%), a liczba zespołów specjalistycznych wzrosła o 1 (0,17%). Obserwowane zmiany w ilości zespołów ratownictwa medycznego wynikają ze zmian zachodzących w wojewódzkich planach działania systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego, opracowywanych przez wojewodów. Informacja o ogólnej liczbie zespołów ratownictwa medycznego może ukazywać błędny obraz dostępności do świadczeń ratownictwa medycznego, ponieważ nie uwzględnia ona istotnego czynnika jakim jest faktyczny okres funkcjonowania zespołów ratownictwa medycznego. W tabeli nr III.43 przedstawiono informację o dostępności zespołów ratownictwa medycznego w latach 2011-2012, która oprócz liczby zespołów ratownictwa medycznego uwzględnia fakt, że niektóre z nich funkcjonują czasowo, tj. przez cały rok ale krócej niż przez 24 godziny na dobę (zwykle przez 12 godzin na dobę), okresowo, tj. przez 24 godziny na dobę ale tylko w pewnym okresie roku (np. od czerwca do sierpnia) lub czasowo-okresowo, czyli krócej niż przez 24 godziny na dobę w pewnym okresie roku. Informacja na temat dostępności pozwala najlepiej ocenić tendencje zachodzące w planowanych przez wojewodów liczbach zespołów ratownictwa medycznego. Z danych tabeli nr III.43 wynika, że ogólna liczba zespołów ratownictwa medycznego przedstawia lekką tendencję wzrostową, przy jednoczesnym niewielkim trendzie zastępowania zespołów specjalistycznych przez zespoły podstawowe.

Tabela nr III.43. Liczba i dostępność zespołów ratownictwa medycznego zakontraktowanych na lata 2011-2012.

Tabela nr III.44 obrazuje liczbę osób (w tysiącach) przypadającą na jeden zespół ratownictwa medycznego w poszczególnych województwach oraz liczbę zespołów ratownictwa medycznego przypadających na 10 tys. mieszkańców w poszczególnych województwach. Drugi z powyższych wskaźników przyjmuje najwyższe wartości w województwach warmińsko-mazurskim, lubuskim oraz zachodniopomorskim, a najniższe w województwach małopolskim, śląskim, wielkopolskim oraz mazowieckim.

Tabela nr III.44. Liczba zakontraktowanych zespołów ratownictwa medycznego w 2012 roku w odniesieniu do ludności poszczególnych województw.

W tabeli nr III.45 uwzględniono informację na temat zespołów zakontraktowanych przez oddziały wojewódzkie Funduszu w związku z odbywającymi się na terytorium RP w 2012 roku, Mistrzostwami Europy w piłce nożnej.

Z danych tabeli nr III.45 wynika, że dodatkowe zespoły ratownictwa medycznego zostały zakontraktowane przez 7 oddziałów wojewódzkich Funduszu, tj. przez dolnośląski, lubelski, małopolski, mazowiecki, podkarpacki, pomorski i wielkopolski.

Łączna liczba zespołów ratownictwa medycznego zakontraktowanych w związku z Mistrzostwami Europy w piłce nożnej wyniosła 31 zespołów. Składały się na nią 24 podstawowe zespoły ratownictwa medycznego oraz 7 specjalistycznych zespołów ratownictwa medycznego. Wszystkie wskazane powyżej zespoły funkcjonowały okresowo. W tabeli nr III.45 zostały zawarte szczegółowe informacje na temat okresów funkcjonowania poszczególnych zespołów ratownictwa medycznego zakontraktowanych w związku z Mistrzostwami Europy w piłce nożnej.

Tabela nr III.45. Liczba zespołów ratownictwa medycznego zakontraktowanych w związku z odbywającymi się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej w 2012 roku Mistrzostwami Europy w piłce nożnej.

III.2.2.11. Leczenie stomatologiczne

W rodzaju leczenie stomatologiczne wyodrębnia się następujące zakresy (grupy świadczeń gwarantowanych):

- świadczenia ogólno stomatologiczne,

- świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia,

- świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym,

- świadczenia stomatologiczne dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS,

- świadczenia chirurgii stomatologicznej i periodontologii,

- świadczenia ortodoncji dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia,

- świadczenia protetyki stomatologicznej,

- świadczenia protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki,

- świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej,

- ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki.

W rodzaju leczenie stomatologiczne stosuje się następujące sposoby rozliczeń: cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej (punkt), w przypadku świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej (ryczałt) oraz w przypadku Programu ortodontycznej opieki nad dziećmi (ryczałt miesięczny - kwota przeznaczona na objęcie opieką jednego świadczeniobiorcy w okresie jednego miesiąca).

Minimum 30% wartości umowy zawartej na świadczenia w zakresie ortodoncji powinno zostać przeznaczone na realizację świadczeń stomatologicznych obejmujących wykonanie nowych aparatów ortodontycznych.

Wykres nr III.48. Liczba osób korzystających ze świadczeń w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w podziale na kobiety i mężczyzn w rodzaju leczenie stomatologiczne (STM).

wzór

Tabela nr III.46. Liczba świadczeniodawców w rodzaju leczenie stomatologiczne. Dane z systemu BO XI wg stanu na dzień 5 kwietnia 2013 r.

Tabela nr III.47. Wartość i wykonanie umów w rodzaju leczenie stomatologiczne. (Realizacja planu - Dane DEF)

W rodzaju leczenie stomatologiczne wartość zawartych umów wyniosła 1 779 500,53 tys. zł. W porównaniu do 2011 roku wartość umów wzrosła o ok. 3%. Koszty realizacji świadczeń wyniosły 1 771 376,01 tys. zł. co stanowi 99,54% zawartych umów.

Wykres nr III.49. Wartość poniesionych wydatków w 2012 roku w podziale na wiek i płeć pacjenta [tys. zł] w STM.

wzór

Tabela nr III.48. Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w tys. zł.

Wykres nr III.50. Wartość poniesionych wydatków na świadczenia w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych do świadczeń z podziałem na wiek i płeć pacjenta w STM.

wzór

Wykres nr III.51. Kwota refundacji kosztów leczenia poniesiona przez oddziały na rzecz uprawnionych w tym oddziale z uwzględnieniem wyjeżdżających w rodzaju leczenie stomatologiczne w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w poszczególnych oddziałach [tys. zł]

wzór

Na powyższym wykresie przedstawiono koszty świadczeń (w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych), które poniesiono na rzecz uprawnionych z danego oddziału łącznie (bez względu na miejsce udzielenia świadczenia) oraz koszty świadczeń dla uprawnionych rozliczone we "własnym" oddziale. Największe koszty w leczeniu stomatologicznym na 10 tys. uprawnionych w 2012 roku osiągnął oddział warmińsko-mazurski (578 tys. zł).

Wykres nr III.52. Udział w ogólnej kwocie refundacji kosztów świadczeń udzielonych uprawnionym spoza oddziału w rodzaju STM [%].

wzór

W rodzaju leczenie stomatologiczne największy udział kosztów leczenia pacjentów spoza oddziału był w oddziale mazowieckim - 4,82%.

W leczeniu stomatologicznym realizowany jest również Program ortodontycznej opieki nad dziećmi. Celem realizacji programu jest objęcie specjalistycznym leczeniem ortodontycznym populacji osób z wrodzonymi wadami rozwojowymi typu rozszczepu podniebienia pierwotnego lub wtórnego oraz anomalii twarzy w zakresie zależnym od rozwoju I i II łuku skrzelowego i ograniczenie u nich zniekształceń morfologiczno-czynnościowych w tym zakresie.

Tabela nr III.49. Umowy i realizacja programu ortodontycznej opieki nad dziećmi. Dane z OW

W 2012 roku programem objętych było 5 360 osób ( 4 747 w roku 2011), tj. o 613 osób więcej niż w 2011 roku. Wartość umów w 2012 roku wzrosła o ok. 2% w porównaniu z 2011 rokiem. Wartość zapłaconych świadczeń wyniosła w 2012 roku 7 357,65 tys. zł.

III.2.2.12. Programy profilaktyczne

W rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne wyodrębnia się:

- program profilaktyki raka szyjki macicy,

- program profilaktyki raka piersi,

- program badań prenatalnych,

- program profilaktyki chorób odtytoniowych.

W podstawowej opiece zdrowotnej realizowany jest program:

- profilaktyki chorób układu krążenia,

- program profilaktyki gruźlicy.

W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej realizowany jest etap podstawowy raka szyjki macicy (pobranie materiału do przesiewowego badania cytologicznego jest realizowane przez świadczeniodawcę w ramach porady zabiegowo-diagnostycznej w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej w zakresie położnictwa i ginekologii) oraz badania przesiewowe w kierunku jaskry (badania przesiewowe w kierunku wczesnego wykrywania jaskry realizowane w poradni okulistycznej.

W 2012 roku program profilaktyki raka piersi - etap podstawowy został rozdzielony na dwa nowe świadczenia uzależnione od miejsca wykonywania świadczeń:

- w pracowni stacjonarnej (kod 10.7940.158.02),

- w pracowni mobilnej (kod 10.7940.159.02).

Tabela nr III.50. Wartość i wykonanie umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne (zawiera programy realizowane w rodzaju PRO, POZ, AOS).

Wartość kontraktów zawartych w 2012 roku w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne w porównaniu z 2011 rokiem wzrosła o 3,36 %. Ze wzrostem nakładów na świadczenia wzrosła także kwota realizacji świadczeń, która w 2012 roku wyniosła 175 840,88 tys. zł i była większa o 2,94% niż w 2011 roku.

Znaczący udział kobiet w realizacji świadczeń w ramach rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne, wynika z faktu skierowania do mężczyzn tylko 4 programów profilaktycznych, takich jak: program chorób układu krążenia, program profilaktyki gruźlicy, program wykrywania jaskry oraz program chorób odtytoniowych (w tym POCHP), natomiast kobiety dodatkowo objęte są programami: profilaktyki raka szyjki macicy, profilaktyki raka piersi i badań prenatalnych.

Tabela nr III.51. Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w tys. zł.

Ze względu na realizację programów profilaktycznych w innych rodzajach świadczeń, poniżej przedstawiono dane dotyczące realizacji tych programów w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej oraz w podstawowej opiece zdrowotnej.

Tabela nr III.52. Liczba pacjentów i kwota refundacji świadczeń udzielonych w ramach programu wczesnego wykrywania jaskry oraz profilaktyki raka szyjki macicy - etap podstawowy realizowanych w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

W 2012 roku zauważono nieznaczny spadek liczby pacjentów, którym udzielono świadczeń w ramach profilaktycznych programów zdrowotnych realizowanych w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Spadek wyniósł 0,12 % ogólnej liczby pacjentów. Jednocześnie kwota refundacji świadczeń w porównaniu do 2011 roku spadła o 129,71 tys. zł, co stanowi spadek o 0,66%.

Tabela nr III.53. Wartość świadczeń i liczba pacjentów, którym udzielono świadczeń w ramach profilaktycznych programów zdrowotnych realizowanych w podstawowej opieki zdrowotnej.

W 2012 roku w ramach świadczeń w ramach profilaktyki chorób układu krążenia udzielono świadczeń 83 593 pacjentom a średni koszt ich realizacji wyniósł 3 941,69 tys. zł. Większą populację przebadano w ramach programu profilaktyki gruźlicy. Liczba osób objętych tym programem wyniosła 175 972 osoby a średni koszt świadczeń wyniósł 681,85 tys. zł.

III.2.2.13. Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi są świadczenia gwarantowane określone przez Ministra Zdrowia w rozporządzeniu z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze (Dz. U. Nr 139, poz. 1141, z późn. zm.), finansowane przez Fundusz ze środków publicznych. Wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze pacjent otrzymuje na własność. NFZ finansuje je do wysokości limitu ceny określonego ww. rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Jeśli cena wybranego przez pacjenta przedmiotu jest wyższa niż cena określona limitem, pacjent dopłaca różnicę pomiędzy ceną brutto a kwotą refundacji.

Przedmioty ortopedyczne obejmują m.in. takie grupy wyrobów medycznych jak: protezy kończyn dolnych i górnych, aparaty ortopedyczne na kończyny dolne i górne, ortezy kończyny dolnej i górnej, kortezy tułowia i szyi, obuwie ortopedyczne, wózki inwalidzkie.

W zaopatrzeniu w środki pomocnicze realizowane są środki m.in.: soczewki okularowe korekcyjne, soczewki kontaktowe lecznicze, aparaty słuchowe na przewodnictwo powietrza lub kostne przy jednostronnym lub obustronnym ubytku słuchu, zestawy inwazyjne (wkłucia) do osobistych pomp insulinowych, cewniki urologiczne, cewniki do odsysania górnych dróg oddechowych, worki samoprzylepne jednorazowego użycia i inny sprzęt stomijny, pieluchy anatomiczne, pieluchomajtki, worki do zbiórki moczu, protezy piersi, poduszki przeciwodleżynowe, materace przeciwodleżynowe.

Tabela nr III.54. Wartość planu w zestawieniu z realizacją świadczeń w rodzaju ZSP w 2012 roku (tys. zł). Realizacja planu - dane DEF.

Plan finansowy w 2012 roku w porównaniu do roku poprzedniego wzrósł o 9% tj. o 57 348 tys. zł, zaś wydatki na realizacje przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych wzrosły o 7%.

Największy wzrost planu finansowego odnotowano w oddziałach: kujawsko-pomorskim - 26,20%, małopolskim - 16,61%, pomorskim - 16,25% i łódzkim - 16,12%. Ten sam poziom planu finansowego utrzymano w oddziale warmińsko-mazurskim.

III.2.2.14. Lecznictwo uzdrowiskowe

Lecznictwo uzdrowiskowe zajmuje się leczeniem, profilaktyką i rehabilitacją chorób przewlekłych, stanowiących największy problem społeczny współczesnej medycyny. Z leczenia uzdrowiskowego w Polsce korzysta rocznie ponad 350 tys. ubezpieczonych. Osoby korzystające z formy leczenia uzdrowiskowego to przede wszystkim chorzy z chorobami przewlekłymi w zakresie chorób krążenia, ortopedii, reumatologii i neurologii.

Polskie obiekty sanatoryjne wraz z niezbędną infrastrukturą uzdrowiskową znajdują się w 45 miejscowościach o statusie uzdrowiskowym. Na 2012 rok Fundusz zawarł kontrakty na szerokie spektrum świadczeń uzdrowiskowych ze 151 zakładami lecznictwa uzdrowiskowego. Kontrakty te zapewniają świadczeniobiorcom szeroki wachlarz usług uzdrowiskowych od tzw. leczenia ambulatoryjnego poprzez leczenie szpitalne i sanatoryjne dla dzieci do leczenia sanatoryjnego dorosłych i uzdrowiskowej rehabilitacji dla dorosłych - najbardziej potrzebnych dla pacjentów świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe. Liczba zawartych umów w tym rodzaju świadczeń na 2012 rok wyniosła 155, a ich wartość 592 423 070.

Tabela nr III.55. Ocena dostępności świadczeń w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe w 2012 roku.

Wartość zawartych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe na 2012 rok stanowi 98,42% środków finansowych przeznaczonych na ten rodzaj świadczeń w planie finansowym Narodowego Funduszu Zdrowia. W 2012 roku zrealizowano świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe w 98,59% ich wartości.

Tabela nr III.56. Wartość zakontraktowanych świadczeń w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe i ich realizacja w 2012 roku.

^* wartość świadczeń dla uprawnionych z terenu województwa, przydzielonych z umów do wysokości przekazanych upoważnień

^** wartość zrealizowanych świadczeń przez świadczeniobiorców z terenu danego województwa oraz dopłata poniesiona z tytułu art. 33. ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Tabela nr III.57. Wartość zakontraktowanych świadczeń w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe i stopień realizacji wg planu finansowego w 2012 roku.

III.3. Kontrola realizacji umów

Prezentowane dane, w części opisowej i tabelach, w porównaniu ze Sprawozdaniem nr 5, których skutki finansowe zostały ujęte w Sprawozdaniu nr 5, o którym mowa w §7 ust. 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 31 maja 2005 r., zawierają różnice wynikające z odmiennego sposobu tworzenia sprawozdania, w szczególności z innego układu prezentowania danych oraz ujęcia wyników finansowych w księgach rachunkowych oddziałów wojewódzkich Funduszu.

W 2012 roku, oddziały wojewódzkie Funduszu przeprowadziły 2992 postępowania kontrolne, w ramach których skontrolowały 3 111 umów tj. o 41 umów więcej (1,34%), niż w tym samym okresie w roku ubiegłym (o przypisaniu do okresu sprawozdawczego decydowała data wysłania wystąpienia pokontrolnego). Dodatkowo, przeprowadzono 7 kontroli w związku ze złożonymi wnioskami o zapłatę za świadczenia udzielone na podstawie art. 19 ustawy o świadczeniach.

W wyniku przeprowadzonych kontroli, zakwestionowano środki finansowe oraz w związku ze stwierdzonymi nieprawidłowościami nałożono na świadczeniodawców kary umowne. Łączne skutki finansowe kontroli określone w wystąpieniach pokontrolnych, w 2012 roku wyniosły 79 186 612,11 zł, w tym z tytułu zakwestionowanych środków finansowych nienależnie wypłaconych 58 897 514,19 zł oraz z tytułu nałożonych kar 20 289 097,92 zł.

Tabela nr III.58. Liczba przeprowadzonych przez oddziały wojewódzkie Funduszu kontroli realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wg rodzaju świadczeń opieki zdrowotnej w 2012 r.

Tabela nr III.59. Wartości zakwestionowanych środków i naliczonych kar określone w wystąpieniach pokontrolnych w podziale na poszczególne oddziały wojewódzkie Funduszu w 2012 r.

Tabela nr III.60. Wartości zakwestionowanych środków i naliczonych kar określone w wystąpieniach pokontrolnych

III.3.1. Nieprawidłowości w realizacji umów

Najczęściej stwierdzone nieprawidłowości nie ulegają zmianie na przestrzeni ostatnich lat i są to:

- błędne kwalifikowanie i rozliczanie świadczeń,

- nieprawidłowa klasyfikacja hospitalizacji do grup JGP,

- nieprawidłowe sumowanie świadczeń wykazanych do rozliczeń,

- wykazywanie jako hospitalizacji świadczeń, które mogły być wykonane w warunkach ambulatoryjnych,

- niezgodność informacji zawartych w raportach statystyczno - medycznych z dokumentacją medyczną,

- brak w dokumentacji medycznej potwierdzenia wykonanych świadczeń, badań; wykazywanie do rozliczeń świadczeń niewykonanych,

- brak medycznego uzasadnienia do rozliczenia wykazanej grupy JGP,

- brak określonych w typie porady badań diagnostycznych,

- nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej,

- braki w wymaganym sprzęcie,

- brak wymaganych kwalifikacji personelu,

- brak aktualizacji zasobów sprzętowych i personelu (harmonogram-zasoby).

III.3.2. Kontrole koordynowane przeprowadzone przez oddziały wojewódzkie Funduszu

W ramach wykonanych w 2012 roku przez oddziały wojewódzkie Funduszu kontroli, przeprowadzono 195 postępowań kontrolnych w związku ze zleconymi przez Centralę Funduszu kontrolami koordynowanymi.

W 2012 r. zakończone zostały postępowania zlecone przez Centralę NFZ w następujących zakresach:

- "Monitorowanie realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z uwzględnieniem sprawdzenia zgodności danych zawartych w złożonej przez świadczeniodawcę ofercie (dokumentach aktualizacyjnych) ze stanem faktycznym",

- "Realizacja umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie rozliczania świadczeń w grupach M03, M04, M14 i M15",

- "Realizacja umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie prawidłowości kwalifikacji i rozliczania świadczeń w ramach grup E11 - E19",

- "Realizacja umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, realizowanych w warunkach stacjonarnych oddziałów psychiatrycznych w zakresie świadczenia psychiatryczne dla dzieci i młodzieży".

Ponadto, zgodnie z zarządzeniem nr 23/2009 Prezesa NFZ z dnia 13 maja 2009 r. w sprawie planowania, przygotowania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli, w 2012 roku zostały przeprowadzone 4 kontrole koordynowane ordynacji lekarskiej oraz kontrole aptek, których zakres tematyczny obejmował:

- preskrypcję i refundację leków dla osób nieżyjących;

- preskrypcję i refundację recept na leki stosowane w astmie oskrzelowej;

- preskrypcję i refundację recept na leki stosowane w aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów;

- preskrypcję i refundację recept na leki hormonalne.

III.4. Zażalenia na czynności dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu i wnioski o ponowne ich rozpatrzenie złożone przez świadczeniodawców w trybie art. 160 i 161 ustawy o świadczeniach

Na podstawie art. 161 ustawy, Prezes Funduszu (Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej) rozpatrzył złożone przez świadczeniodawców zażalenia na czynności dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu oraz wnioski o ponowne rozpatrzenie zażaleń. W 2012 roku zostało rozpatrzonych łącznie 400 zażaleń i wniosków o ponowne ich rozpatrzenie.

Tabela nr III.61. Liczba zażaleń rozpatrzonych w 2012 roku przez Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej na czynności dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu oraz wnioski o ponowne rozpatrzenie zażaleń

* zażalenia i wnioski nierozpatrzone w związku z uchybieniem ustawowego 14-dniowego terminu określonego w art. 161 ust. 2 (dla zażaleń) i 161 ust. 3a (dla wniosków o ponowne rozpatrzenie zażaleń) ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; zażalenia i wnioski nie rozpatrzone z powodu braku zasadności zażalenia/wniosku

Tabela III. 61a. Liczba rozpatrzonych zażaleń przez Departament Służb Mundurowych w podziale na oddziały wojewódzkie oraz sposób ich rozpatrzenia.

Powyższa tabela przedstawia dane dotyczące zażaleń i wniosków rozpatrzonych przez Departament Służb Mundurowych, dotyczących Ratownictwa Medycznego, Lecznictwa Uzdrowiskowego oraz zażaleń i wniosków złożonych przez świadczeniodawców tworzonych i nadzorowanych przez Ministra Obrony Narodowej oraz Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji. W 2012 roku zostało rozpatrzonych łącznie 26 zażaleń i wniosków o ponowne ich rozpatrzenie.

Zażalenia na czynności dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu dotyczące realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie: programy terapeutyczne i chemioterapia.

W 2012 r. Prezes Funduszu rozpatrzył 25 zażaleń złożonych przez 9 świadczeniodawców. 14 zażaleń zostało złożonych przez świadczeniodawców w trybie art. 160 ustawy o świadczeniach, a 11 zażaleń zostało złożonych przez świadczeniodawców w trybie art.161 ust.3. przedmiotowej ustawy. W 22 przypadkach zażalenia zostały oddalone, natomiast w 3 przypadkach zażalenia zostały uwzględnione. W 1 przypadku uwzględniono zażalenie w całości, w 1 przypadku uwzględnienie zażalenia dotyczyło uchylenia decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu dotyczącej zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych, przy podtrzymaniu decyzji o nałożeniu kary finansowej na świadczeniodawcę, natomiast w 1 przypadku uwzględnienie zażalenia dotyczyło uchylenia decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu w sprawie nałożenia kary finansowej na świadczeniodawcę, przy utrzymaniu negatywnej oceny dotyczącej realizacji świadczeń przez świadczeniodawcę. W wyniku rozpatrzenia zażaleń uchylono decyzje dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu dotyczące nałożenia na świadczeniodawców kar finansowych w kwocie 1 730 191,28 zł, natomiast podtrzymano decyzje dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu o nałożeniu na świadczeniodawców kar finansowych w kwocie 137 807,76 zł. Jednocześnie w wyniku rozpatrzenia zażaleń uchylono decyzje dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu dotyczące nałożenia na świadczeniodawców obowiązku zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych w kwocie 1229 920,10 zł oraz podtrzymano decyzje dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu o nałożeniu na świadczeniodawców obowiązku zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych w kwocie 2 928 709,52 zł.

Informacja o zażaleniach rozpatrywanych przez Departament Gospodarki Lekami dotyczących ordynacji lekarskich znajdują się w punkcie III.6.2.

III.4.1. Odwołania od decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu dotyczących rozstrzygnięć postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wniesionych do Prezesa Funduszu w trybie art. 154 ust. 4 ustawy o świadczeniach

Na postawie art. 154 ust. 4 ustawy o świadczeniach, Prezes Funduszu rozpatrzył wniesione przez świadczeniodawców odwołania od przeprowadzonych przez oddziały wojewódzkie Funduszu postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w 2012 roku. Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej rozpatrzył łącznie 833 odwołania.

Tabela nr III.62. Liczba rozpatrzonych w 2012 r. przez Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej odwołań od decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu dotyczących rozstrzygnięć postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w podziale na oddziały wojewódzkie i sposób ich rozpatrzenia.

Tabela nr III.63. Liczba rozpatrzonych w 2012 roku przez Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej odwołań od decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu dotyczących rozstrzygnięć postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w podziale na oddziały wojewódzkie i rodzaj świadczeń opieki zdrowotnej.

Według właściwości rzeczowej Departament ds. Służb Mundurowych rozpatrzył wniesione przez świadczeniodawców (podmioty lecznicze, dla których organem założycielskim jest MON, MSW, MS oraz lecznictwo uzdrowiskowe i ratownictwo medyczne) odwołania od przeprowadzonych przez oddziały wojewódzkie Funduszu postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w 2012 roku. Wpłynęło łącznie 35 odwołań.

Prezes Funduszu (Departament ds. Służb Mundurowych) wydał łącznie 37 decyzji, z czego:

- w 21 przypadkach utrzymano w mocy zaskarżoną decyzję;

- w 12 przypadkach uchylono zaskarżoną decyzję i przekazano sprawę do ponownego rozpatrzenia;

- w 1 przypadku postanowiono o podjęciu postępowania;

- w 2 przypadkach postanowiono o zawieszeniu postępowania;

- w 1 przypadku umorzono odwoławcze postępowanie administracyjne.

W 2012 roku Departament Gospodarki Lekami rozpatrzył jedno odwołanie od postępowań konkursowych złożonych w trybie art. 154 ust 4 ustawy o świadczeniach. Przedmiotowe odwołanie dotyczyło udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: leczenie szpitalne. Swoją decyzją Prezes Funduszu utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, oddalającą odwołanie oferenta. Na decyzję Prezesa Funduszu oferent złożył skargę do WSA w Warszawie, który oddalił skargę.

III.5. Refundacja leków

W 2012 roku płatnik na refundację leków wydatkował kwotę 6 863 070,53 tyś zł. W związku z kilkukrotną korektą planu w ciągu roku - na koniec roku plan finansowy w poz. B2.14. przewidywał kwotę 8 161 153,00 tyś. zł. Fundusz wydał mniej o 1 298 082,47 tyś. zł niż przewidywał plan Funduszu.

Koszty refundacji wg rodzajów odpłatności

Tabela nr III.64. Koszty refundacji ogółem w latach 2011-2012.

Poniższa analiza została opracowana na podstawie 99,98% danych szczegółowych przekazanych przez oddziały wojewódzkie Funduszu w 2012 roku, które zostały przegenerowane do systemu aptecznego Centrali Funduszu.

Analiza struktury wydatków na refundację leków w roku 2012 w podziale na oddziały wojewódzkie Funduszu wykazała, że największy udział w ponad 14% ogólnej kwoty refundacji miał oddział mazowiecki oraz śląski12% następnie:

- wielkopolski 9,19%,

- małopolski 8,68%,

- dolnośląski 7,66%,

- łódzki 7,27%,

- pomorski 6,30%,

- kujawsko-pomorski 5,62%,

- lubelski 5,42%,

- podkarpacki 4,61%,

- zachodniopomorski 4,57%,

- warmińsko-mazurski 3,37%,

- świętokrzyski 3,15%,

- podlaski 2,73%,

- opolski 2,39%,

- lubuski 2,34%.

Rodzaje odpłatności

Analiza struktury wydatków na refundację leków w roku 2012 r. w podziale na odpłatności wykazała, że blisko 65% ogólnej kwoty refundacji wydatkowano na leki dostępne dla pacjentów po wniesieniu opłaty ryczałtowej. Przeznaczono na ich refundację ponad 4,43 mld zł.

Kolejne grupy co do wartości wydatkowanych środków stanowią :

- leki wydawane za 30% odpłatnością - blisko 21% - kwota refundacji ponad 1,437 mld zł,

- leki wydawane za odpłatnością 50% ceny leku - ponad 8% - kwota refundacji blisko 570 min zł,

- leki wydawane bezpłatnie - ponad 6% - kwota refundacji ponad 422 mln zł.

Wykres nr III.53. Refundacja leków w 2012 roku - wg rodzajów odpłatności - udział procentowy w kwocie refundacji.

wzór

Analiza struktury populacji w podziale na odpłatności została przedstawiona na poniższym wykresie.

Wykres nr III.54. Liczba unikalnych numerów Pesel, pacjentów realizujących recepty w podziale na rodzaje odpłatności w 2012 roku.

wzór

Najwięcej osób (blisko 17 min) zrealizowało recepty z poziomem odpłatności 50%, najmniej natomiast w lekach wydawanych bezpłatnie.

Grupy ATC

Udział procentowy wydatków z tytułu refundacji leków w podziale na poszczególne grupy ATC (anatomiczno-terapeutyczno-chemiczne) przedstawiono na wykresie nr 111.55.

Największe wydatki wiązały się z refundacją leków:

- stosowanych w leczeniu schorzeń układu sercowo - naczyniowego z grupy ATC - C - ponad 16,54% ogólnej kwoty refundacji,

- stosowanych w leczeniu schorzeń centralnego układu nerwowego (grupa ATC - N) - ponad 14,64% ogólnej kwoty refundacji,

- stosowanych w leczeniu schorzeń przewodu pokarmowego i metabolizmu (grupa ATC - A) - ponad 14,32% ogólnej kwoty refundacji,

- z grupy ATC - R - układ oddechowy ponad 13,54% ogólnej refundacji

Wykres nr III.55. Refundacja leków w 2012 roku w podziale na grupy ATC - udział procentowy.

wzór

Substancje czynne refundowanych leków

Poniżej przedstawiono 25 leków generujących najwyższe koszty w 2012 roku wg nazwy międzynarodowej (analiza sporządzona na podstawie 99,98% danych szczegółowych przekazanych przez oddziały wojewódzkie Funduszu).

Tabela nr III.65. Top 25 substancji czynnych generujących najwyższe koszty refundacyjne w 2012 r.

Struktura wydatków Funduszu z tytułu refundacji leków pokazuje, że

- refundacja 3 substancji - enoxaparinum natricum, atorvastatinum, insulinum injecto neutralis + insulinum isophanum, - pociąga za sobą blisko 8,9% ogólnej kwoty refundacji,

- refundacja 10 pierwszych substancji pociąga za sobą 22,14% ogólnej kwoty refundacji,

- refundacja 25 pierwszych substancji pociąga za sobą 40,76% ogólnej kwoty refundacji.

Wśród 25 pierwszych substancji, których refundacja pociąga za sobą największe wydatki (40,76% ogólnej kwoty refundacji) Funduszu znajdują się:

- leki kardiologiczne - atorvastatinum - poz. 2, ramiprilum poz. 7, amlodipinum - poz. 12, simvastatinum - poz. 13, indapamidum poz. 16 - (9,04 % ogólnej kwoty refundacji),

- leki stosowne w leczeniu astmy - fluticasoni propionas, salmeterolum - poz. 4, formoteroli fumaras - poz. 6, budesonidum - poz. 10, tiotropii bromidum poz. 19, budesonidum, formoterolum - poz. 21 (8,11 % ogólnej kwoty refundacji),

- substancje stosowane w leczeniu cukrzycy -poz. 3, 6, 8, 24, 25 - (8,44 % ogólnej kwoty refundacji),

- leki stosowane w chorobach układu nerwowego - olanzapinum - poz. 1, natrii valproas - poz. 19, risperidonum - poz. 22 - (5,25 % ogólnej kwoty refundacji),

- leki onkologiczne -pegfilgrastim - poz. 9, leuprorelinum - poz. 23 - (2,68% ogólnej kwoty refundacji),

Produkty handlowe

Analizując refundację poszczególnych produktów leczniczych, największe wydatki na refundację przeznaczone są na refundację:

- Clexane (enoxaparinum) - lek p/zakrzepowy - (2,97% ogólnej kwoty refundacji),

- Neulasta - lek immunostymulujący, stosowany w chorobach nowotworowych - (1,63% ogólnej kwoty refundacji),

- Seretide dysk 500- lek p/astmatyczny - (1,60% ogólnej kwoty refundacji),

- Accu-Chek active - test do oznaczania poziomu cukru we krwi - (1,29% ogólnej kwoty refundacji),

- Abilify - lek stosowany w leczeniu schizofrenii - (1,24% ogólnej kwoty refundacji).

Refundacja tych 5 produktów pociąga za sobą blisko 8,73% ogólnej kwoty refundacji.

III.6. Kontrole w zakresie refundacji leków

III.6.1. Kontrola aptek

Informacje zawarte w tej części sprawozdania przygotowano na podstawie danych przekazanych w Ewidencji kontroli aptek przez odziały wojewódzkie Funduszu w latach 2011-2012.

W 2012 roku oddziały wojewódzkie Funduszu łącznie przeprowadziły 1 076 postępowań kontrolnych w aptekach, z czego 938 kontroli zakończyło się przekazaniem zaleceń pokontrolnych. W stosunku do roku poprzedniego łączna liczba przeprowadzonych kontroli zmalała o blisko 36,56% (620 postępowań kontrolnych).

Tabela nr III.66. Liczba postępowań kontrolnych przeprowadzonych w aptekach.

Wykres nr III.56. Liczba postępowań kontrolnych przeprowadzonych w aptekach 2012 roku.

wzór

Tematy kontroli aptek podjęte w 2012 roku wynikały zarówno z rocznych planów kontroli oddziałów wojewódzkich Funduszu opracowanych na podstawie własnych analiz i typowania (kontrole planowe), jak i na podstawie m.in. informacji pozyskanych w trakcie innych czynności kontrolnych, skarg, sygnałów otrzymanych od organów ścigania (kontrole doraźne). Na obszary badań kontrolnych wpływ miały także określone przez Centralę Funduszu priorytety kontrolne zawarte w wytycznych do stosowania w zakresie planowania i realizacji kontroli w 2012 roku oraz plany kontroli koordynowanych na 2012 rok.

W tematyce przeprowadzonych kontroli dominowało sprawdzenie prawidłowości realizacji recept refundowanych oraz poprawności przekazywania w formie elektronicznej danych o obrocie lekami w

określonych, wytypowanych okresach sprawozdawczych. Ponadto, przedmiotem kontroli było sprawdzenie sposobu realizacji recept wystawionych dla osób, które według CWU mają status osób nieżyjących oraz recept opatrzonych kodem uprawień dodatkowych pacjenta - "IB" i "ZK". Część kontroli dotyczyła także recept na konkretne, wytypowane produkty lecznicze, w tym w szczególności środki odurzające i psychoaktywne, leki kardiologiczne oraz leki stosowane w leczeniu astmy i POCHP.

Zespoły kontrolne Funduszu najczęściej odnotowywały nieprawidłowości:

- w zakresie danych niezbędnych do wystawienia recepty na leki refundowane dotyczących pacjenta, osoby wystawiającej receptę oraz świadczeniodawcy: np. brak, niepełne lub nieczytelne dane pacjenta; brak, niepełne lub nieczytelne dane dotyczące osoby wystawiającej receptę lub/i brak podpisu, pieczątki osoby wystawiającej receptę,

- w zakresie przepisanych refundowanych leków lub wyrobów medycznych: np. nieprawidłowe lub niepełne dane dotyczące przepisanych leków - nieprawidłowe lub niepełne nazwy leków, postaci, dawki, wielkości opakowań i ilości leków oraz sposób dawkowania,

- w zakresie prawidłowej realizacji recepty przez osobę wydającą lek z apteki: np. realizacja recept przeterminowanych lub przed datą wystawienia; w przypadku recept z określonym terminem realizacji wydawanie ilości leku większej niż na 3-miesięczne lub 1-miesięczne stosowanie, brak recept, których dane apteka przekazała drogą elektroniczną,

- w zakresie prawidłowego otaksowania recepty i zgodności z danymi przekazywanymi w raportach statystycznych do Funduszu: np. podanie w danych o obrocie innego numeru PESEL niż widniejący na awersie recepty; sprawozdany w raporcie XML kod EAN niezgodny z zaordynowanym lekiem).

W 2012 roku kontroli realizacji poddano łącznie 23 048 recept (w 2011 roku zakwestionowano 104 602 recepty), w wyniku których zakwestionowano refundację o łącznej wartości ponad 1, 62 min zł 2  (w 2011 roku zakwestionowano refundację w łącznej kwocie ponad 7,59 mln zł).

Łącznie w wyniku kontroli aptek przeprowadzonych od stycznia do grudnia 2012 r., w których wystosowano zalecenia pokontrolne, nałożono kary umowne w wysokości 32, 89 tys. zł 3 . Odsetki ustawowe za nieterminowe uregulowanie zobowiązań, będących skutkiem nieprawidłowości ujawnionych podczas kontroli aptek przeprowadzonych w danym okresie zostały naliczone w kwocie 23, 49 tys. zł.

Tabela nr III.67. Podsumowanie skutków finansowych kontroli w 2012 roku.

Wykres nr III.57. Podsumowanie skutków finansowych kontroli w 2012 r.

wzór

III.6.2. Kontrola ordynacji lekarskiej

Zgodnie z art. 97 ust. 3 pkt 6 ustawy o świadczeniach do zakresu działania Funduszu należy monitorowanie ordynacji lekarskich. W ramach kontroli zespoły kontrolujące w oddziałach wojewódzkich Funduszu zwracały uwagę na podstawowe elementy: sposób prowadzenia dokumentacji medycznej i zasadność merytoryczną ordynowania leków.

W 2012 roku oddziały wojewódzkie Funduszu przeprowadziły kontrole ordynacji lekarskiej skontrolowano 1 142 lekarzy w 395 postępowaniach kontrolnych prowadzonych w ramach sprawdzenia realizacji umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz umów indywidualnych na wystawienia recept na leki i wyroby medyczne objęte refundacją. W porównaniu z 2011 rokiem liczba kontrolowanych lekarzy spadła o ponad 44,72% (2 066 lekarzy w 2011 roku).

Sprawy z kontroli ordynacji lekarskiej (zażalenia) rozpatrywał Zespół Arbitrażowy powołany na podstawie Zarządzenia Nr 47/2005 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 lipca 2005 r. w sprawie trybu i sposobu rozpatrywania zażaleń składanych do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na czynności Dyrektora Wojewódzkiego Oddziału Funduszu dotyczące kontroli w zakresie monitorowania ordynacji lekarskiej.

Tabela nr III.68. Liczba lekarzy niepowtarzających się w kontrolach 2012 roku.

Wykres nr III.58. Liczba skontrolowanych lekarzy w 2012 roku.

wzór

Ogółem wartość kontrolowanej ordynacji w 2012 roku wynosi 14 236 425,71 zł.

Tabela nr III.69. Wartość kontrolowanej ordynacji wg OW NFZ w 2012 r.

Łącznie w wyniku przeprowadzonych kontroli w ordynacji lekarskiej w 2012 roku wartość zakwestionowanej ordynacji (2 398 574,96 zł) oraz kar umownych (182 528,74 zł) wynosiła 2 581 103,70 zł. co stanowi 18,13% wartości kontrolowanej ordynacji.

Tabela nr III.70. Wartość zakwestionowanej ordynacji oraz kar umownych w 2012 roku.

Wykres nr III.59. Wartość zakwestionowanej ordynacji oraz kar umownych w 2012 roku.

wzór

Przepisy prawa, których naruszenie skutkowało nałożeniem kar (umownych i zwrotu nienależnej refundacji):

- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007r. (Dz. U. Nr 97, poz. 646, z późn. zm.), 23 grudnia 2011 r. (Dz. U. Nr 294, poz. 1739), 8 marca 2012r. (Dz. U. poz. 260) w sprawie recept lekarskich;

- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. (Dz. U. Nr 247, poz. 1819, z późn. zm.), z dnia 21 grudnia 2010 r. (Dz. U. Nr 252, poz. 1697, z późn. zm.) w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania;

- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 lutego 2007 r. (Dz. U. Nr 31, poz. 203), 2 listopada 2007 r. (Dz. U. Nr 222, poz. 1652, późn. zm.), 9 lipca 2008 r. (Dz. U. Nr 125, poz. 807), 23 lutego 2009 r. (Dz. U. Nr 35, poz. 276), 8 grudnia 2009 r. (Dz. U. Nr 212, poz. 1647), 22 grudnia 2010 r. (Dz. U. Nr 253, poz. 1699), 28 października 2011 r. (Dz. U. Nr 242, poz. 1442, z późn. zm.) w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością;

- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej(Dz. U. Nr 81, poz. 484);

- Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.);

- Zarządzenie nr 65/2007/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 20.09.2007 r. oraz zarządzenie nr 80/2008/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 14.10.2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju AOS;

- Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.);

- Ustawa z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634, z późn. zm.);

- Poniższa tabela przedstawia ilość rozpatrywanych zażaleń wniesionych w 2012 roku w trybie art. 160 i 161 ustawy o świadczeniach, w podziale na poszczególne kwartały. W tabeli umieszczone zostały także sumaryczne kwoty skutków finansowych, których zażalenia dotyczyły oraz ilości zażaleń, w podziale na poszczególne oddziały wojewódzkie Funduszu.

Kwota skutków finansowych na które wpłynęły zażalenia złożone do Prezesa NFZ w trybie art. 160 oraz 161 ustawy o świadczeniach w roku 2012 rozpatrzone przez Departament Gospodarki Lekami w ramach kontroli ordynacji lekarskich wyniosła 1 544 541,41 zł.

Tabela nr III.71. Zażalenia złożone do Prezesa NFZ w trybie art. 160 oraz 161 ustawy o świadczeniach rozpatrzone przez Departament Gospodarki Lekami

III.7. Zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na 2013 rok

Zgodnie z ustawą o świadczeniach podstawą udzielania świadczeń jest umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej może być zawarta wyłącznie ze świadczeniodawcą, który został wybrany do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w w/w ustawie tj. zawieranie przez Fundusz umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, z zastrzeżeniem art. 159, odbywa się po przeprowadzeniu postępowania w trybie: konkursu ofert albo rokowań.

Ustawą z dnia 23 lipca 2010 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 165, poz. 1116) wprowadzono możliwość przeprowadzania dodatkowych postępowań w trybie artykułu 161b tzn. w przypadku, gdy w wyniku przeprowadzonego postępowania w trybie konkursu ofert zostaną zawarte na rok następny umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej powodujące zmniejszenie, na terenie oddziału wojewódzkiego Funduszu, dostępu do świadczeń gwarantowanych w danym zakresie w stosunku do roku bieżącego, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może przeprowadzić dodatkowe postępowanie w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Rozwiązanie to pozwala zabezpieczyć świadczenia w sytuacji, gdy z powodu niespełnienia przez świadczeniodawców warunków wymaganych dotyczących personelu medycznego lub wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, oddział Funduszu zawrze umowy w niewystarczającej liczbie. Rozwiązanie to ma charakter doraźny a świadczeniodawca niespełniający warunków będzie udzielał świadczeń po niższej cenie. Umowa taka może być zawarta tylko raz i na okres nie dłuższy, niż jeden rok. Zgodnie z Ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącymi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. (Dz. U. Nr 81, poz. 484) w przypadku umów zawartych na dłużej niż rok, kwota zobowiązania w poszczególnych zakresach na następne okresy rozliczeniowe ustalana jest corocznie, w terminie do dnia 30 listopada. W przypadku nie ustalenia kwoty zobowiązania, umowa ulega rozwiązaniu z ostatnim dniem lutego następnego roku. Oddział wojewódzki Funduszu dokonuje płatności za świadczenia udzielone w okresie styczeń-luty następnego roku na zasadach obowiązujących w ostatnim miesiącu okresu obowiązywania umowy w poprzednim okresie rozliczeniowym.

Proces zawierania umów na 2013 rok

Dane do opracowania pochodzą z systemu informatycznego Centrali Funduszu (wg stanu na dzień 4 marca 2013 roku). Wartości kontraktów prezentowane w tabelach nr III.82 i 111.83 są danymi generowanymi z systemu wg stanu "na dzień". W latach ubiegłych dotyczyło to okresu luty-kwiecień, czyli czasu przygotowywania analogicznych sprawozdań, dlatego też ich wartości mogą się różnić od danych dotyczących wartości umów obowiązujących w całym roku (np. danych ze sprawozdania rocznego).

Tabela nr III.72. Przebieg postępowań w okresie od listopada 2012 do marca 2013 w podziale na rodzaje świadczeń.

W tabeli powyżej przedstawiono przebieg postępowań w przedziale czasowym. Oddziały wojewódzkie Funduszu sukcesywnie ogłaszały i rozstrzygały postępowania. Najwięcej postępowań odbyło się w rodzaju leczenie stomatologiczne. Na dzień 4 marca 2013 roku najwięcej ogłoszonych (trwających) postępowań było w rodzaju ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne - 451.

Tabela nr III.73. Przebieg postępowań w okresie od listopada 2012 roku do marca 2013 roku w podziale na oddziały wojewódzkie Funduszu.

Najwięcej postępowań odbyło się (zakończyło) w oddziale dolnośląskim - 363, na dzień 4 marca 2013 roku trwa 568 postępowań w oddziale pomorskim.

Tabela nr III.74. Liczba postępowań podstawowych w trybie konkursu ofert i rokowań w podziale na statusy postępowań i rodzaje świadczeń wg stanu na dzień 04.03.2013 roku.

We wszystkich rodzajach świadczeń ogłoszonych było 2 118 postępowań, z tego na dzień 4 marca 2013 roku trwało łącznie 722 postępowania, rozstrzygnięto 902 oraz unieważniono lub odwołano łącznie 494.

Tabela nr III.75. Liczba postępowań podstawowych w trybie konkursu ofert i rokowań w podziale na statusy i oddziały wojewódzkie Funduszu wg stanu na dzień 04.03.2013 roku.

Przeprowadzono łącznie 2 118 postępowań, z tego rozstrzygnięto 902, na dzień generowania raportów z systemu informatycznego najwięcej postępowań trwało w oddziale pomorskim - 568.

Tabela nr III.76. Liczba postępowań w podziale na OW (wszystkie statusy) bez postępowań dodatkowych.

Najwięcej postępowań (konkursy i rokowania) przeprowadzono w oddziale pomorskim łącznie 660 postępowań, w dolnośląskim - 483 postępowań i w oddziale lubuskim 170. Najwięcej postępowań przeprowadzono w rodzajach: Ambulatoryjne Świadczenia Specjalistyczne (554) i leczenie stomatologiczne (408).

Postępowania dodatkowe tzn. w trybie art. 161b ustawy o świadczeniach na 2013 rok odbyły się tylko w 2 oddziałach wojewódzkich, tzn. kujawsko-pomorskim i lubuskim. Dotyczyły leczenia szpitalnego (1 postępowanie unieważnione) i opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (2 postępowania z tego 1 ogłoszone i 1 rozstrzygnięte).

Tabela nr III.77. Rok 2013 - Liczba postępowań - konkursy, rokowania (status ogłoszone).

Według stanu na dzień 4 marca 2013 roku trwało 722 postępowania, z tego najwięcej w rodzaju ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne 451 postępowań. Najwięcej postępowań trwa w pomorskim oddziale wojewódzkim - 568.

Tabela nr III.78. Rok 2013 - Liczba postępowań - konkursy, rokowania (status rozstrzygnięte).

Według stanu na dzień 4 marca 2013 roku liczba postępowań rozstrzygniętych czyli zakończonych wynosiła 902. Najwięcej postępowań rozstrzygnięto w rodzaju leczenie stomatologiczne - 259 oraz podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej - 217 oraz w rehabilitacji leczniczej -109.

Tabela nr III.79. Rok 2013 - Liczba postępowań - konkursy, rokowania (status odwołane i unieważnione).

Najwięcej postępowań odwołano bądź unieważniono w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej - 287.

Tabela nr III.80. Liczba odwołań od rozstrzygnięć postępowań, które wpłynęły do dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu stan na dzień 04.03.2013 roku.

Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu może wnieść do dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, w terminie 7 dni od dnia ogłoszenia o rozstrzygnięciu postępowania, odwołanie dotyczące rozstrzygnięcia postępowania. Na dzień 4 marca 2013 roku do dyrektorów oddziałów wojewódzkich wpłynęły 294 odwołania. Najwięcej (ze względu na dużą ilość ogłoszonych postępowań) w rodzaju leczenie stomatologiczne w oddziale dolnośląskim.

Tabela nr III.81. Liczba odwołań od decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, które wpłynęły do Prezesa Funduszu stan na dzień 12.03.2013 roku.

Po rozpatrzeniu odwołania dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną uwzględniającą lub oddalającą odwołanie. Od decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu przysługuje odwołanie do Prezesa Funduszu. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu. Do Prezesa Funduszu wpłynęło 64 odwołania od rozstrzygnięć postępowań.

Wartość umów w latach 2010-2013

Tabela nr III.82. Zestawienie wartości umów zawartych w latach 2010-2013 (bez POZ, UZD, ZSP, RTM, PDR) w podziale na rodzaje świadczeń.

W tabeli przedstawiono dynamikę zawierania umów w podobnym przedziale czasowym.

Niższa wartość kontraktów w 2011 roku w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej wynika z faktu, że w poszczególnych oddziałach wojewódzkich Funduszu, ze względu na wprowadzenie JGP, początkowo umowy zawierano na okres styczeń czerwiec. Wyjątkiem był oddział mazowiecki, gdzie warunki finansowe uzgodnione były na cały rok.

Tabela nr III.83. Zestawienie wartości umów zawartych w latach 2010-2013 (bez POZ, UZD, ZSP, RTM i PDR) w podziale na oddziały wojewódzkie Funduszu.

Wykres nr III.60. Wartości zawartych kontraktów w tys. zł (lata 2010-2013).

wzór

Tabela nr III.84. Zestawienie wartości zawartych umów i wartości planu finansowego (bez POZ, UZD, ZSP).

Wartość umów i wartość planu finansowego nie zawiera wartości umów w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i lecznicze środki techniczne, leczenie uzdrowiskowe.

Wartość zawartych umów na 2013 rok stanowi 95,5% środków finansowych przeznaczonych na świadczenia zdrowotne w planie finansowym Funduszu.

W niektórych rodzajach świadczeń, np. w rodzaju ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne, leczenie szpitalne warunki finansowe umów zostały uzgodnione na okres styczeń-czerwiec bieżącego roku. Sytuacja ta występuje, np. w oddziale pomorskim i łódzkim. Ponadto na dzień 4 marca 2013 roku nie wszystkie postępowania zostały zakończone, co powoduje, że nie wszystkie środki finansowe zostały wykorzystane. Przekroczenia wartości umów zawartych w stosunku do planu dotyczą sytuacji, gdy w umowach zawarte są pełnomocnictwa na świadczenie usług zdrowotnych dla pacjentów z innych oddziałów wojewódzkich Funduszu. Wartości planu finansowego nie zawierają pełnomocnictw.

Tabela nr III.85. Zestawienie wartości umów i planu finansowego w podziale na rodzaje świadczeń.

Wartość zawartych umów wynosi 44 616 077,25 tys. zł. Stanowi to ok. 95,5 % wartości planu finansowego. Należy zaznaczyć, że na dzień 4.03.2013 roku trwały postępowania w trybie konkursu ofert i rokowań. W rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne umowy zawarte są na poziomie 82%, oddziały wojewódzkie zabezpieczają w planie finansowym wykonanie świadczeń do rzeczywistego ich wykonania.

Wykres nr III.61. Wartość zawartych umów wg stanu na dzień 04 marca 2013 roku w porównaniu do planu finansowego [tys. zł]

wzór

Wartość zawartych umów wg stanu na dzień 4 marca 2013 roku (bez POZ, UZD i ZPO) wynosi średnio 95,50% wartości planu finansowego. Dane w ujęciu tabelarycznym obrazuje tabela nr 111.85.

Tabela nr III.86. Liczba zawartych umów we wszystkich rodzajach świadczeń (bez POZ, ZSP i UZD) w podziale na rodzaje świadczeń, lata 2012-2013.

Średnia wartość umowy w przedstawionych rodzajach świadczeń w porównaniu z rokiem ubiegłym wzrosła bądź zachowała się na zbliżonym poziomie. W skali całego kraju wzrost ten wyniósł niecałe 10% przy jednoczesnym spadku liczby świadczeniodawców (ok 1,3%) posiadających podpisaną umowę.

Tabela nr III.87. Liczba zawartych umów we wszystkich rodzajach świadczeń (bez POZ, ZSP i UZD) w podziale na oddziały wojewódzkie, lata 2012-2013.

W znacznej większości oddziałów wojewódzkich zaobserwowano wzrost średniej wartości umów. W połowie z nich wzrost ten jest na poziomie 10%-20% w porównaniu z rokiem ubiegłym, w pozostałych zachował się na zbliżonym poziomie.

Na chwilę sporządzania zestawienia część umów znajdowała się w podpisie (dane nie były "widoczne" w systemie Centrali NFZ), stąd np. w oddziale pomorskim wystąpił nieznaczny spadek średniej wartości umów (głównie w REH i STM).

Wykres nr III.62. Wartość zawartych umów w latach 2012-2013

wzór

Tabela nr III.88. Liczba złożonych ofert w postępowaniach, prowadzonych w trybie konkursu ofert lub/i rokowań przedstawiona w podziale na oddziałów wojewódzkich.

Wykres nr III.63. Liczba złożonych ofert (stan na dzień 04 marca 2013 roku) w podziale na oddziały wojewódzkie Funduszu.

wzór

Tabela nr III.89. Liczba ofert w podziale na rodzaje świadczeń.

Największą liczbę ofert świadczeniodawcy złożyli w rodzaju: leczenie stomatologiczne, rehabilitacja lecznicza, świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze oraz podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

Wykres nr III.64. Liczba ofert (stan na dzień 04 marca 2013 roku) w podziale na rodzaje świadczeń.

wzór

Podsumowanie procesu kontraktowania na rok 2013

Ze względu na duży udział umów niewygasających z dniem 31 grudnia 2012 roku, ogłaszano stosunkowo mało postępowań w porównaniu z rokiem ubiegłym. Postępowania ogłaszane były we wszystkich rodzajach świadczeń oprócz transportu sanitarnego. Wszystkie oddziały wojewódzkie zakończyły proces zawierania umów na 2013 rok w przypadku umów wieloletnich. Uzgadnianie umów odbyło się bez problemów. Według stanu na dzień sprawozdawczy 5 marca 2013 roku uzgodniono warunki finansowe w 99,44% w stosunku do kwot planowanych. Przypadki zawierania nowych umów (wieloletnich) w wyniku przeprowadzenia postępowań konkursowych lub rokowań, będących następstwem braku uzgodnienia warunków finansowych na 2013 rok dotyczyły 14 umów i obejmowały łącznie kwotę 61 940,29 tys. zł.

W większości oddziałów trwają jeszcze postępowania w trybie konkursu ofert lub rokowań. Najwięcej postępowań trwa w oddziale pomorskim - 568 (najwięcej w rodzajach ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne - 413, leczenie stomatologiczne - 85, rehabilitacja lecznicza - 68).

W oddziale podlaskim i zachodniopomorskim na dzień sprawozdawczy nie trwają żadne postępowania. Postępowania dodatkowe tzn. odbywające się w trybie art. 161b ustawy o świadczeniach na 2013 rok odbyły się tylko w 2 oddziałach wojewódzkich, kujawsko-pomorskim i lubuskim. Dotyczyły leczenia szpitalnego (1 postępowanie unieważnione) i opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (2 postępowania z tego 1 ogłoszone i 1 rozstrzygnięte).

IV. Sprawy świadczeniobiorców

IV.1. Centralny Wykaz Ubezpieczonych

Zgodnie z art. 97 ust. 3 pkt 8 ustawy o świadczeniach, do zakresu działania Funduszu należy w szczególności prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych (CWU) w celu, określonym w art. 97 ust. 4, tj.:

- potwierdzenia prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego,

- przetwarzania danych o ubezpieczonych w Funduszu,

- przetwarzania danych o osobach uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji,

- przetwarzania danych o osobach innych niż ubezpieczeni, uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów ustawy,

- wydawania poświadczeń i zaświadczeń w zakresie swojej działalności,

- rozliczania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, w tym udzielanych na podstawie przepisów o koordynacji.

Na koniec 2012 roku, w CWU, zarejestrowanych było 33 011 012 osób, które z mocy ustawy miały uprawnienia do świadczeń. W ogólnej liczbie było 32 992 200 osób ubezpieczonych obowiązkowo (tabela nr IV.1). W związku z wprowadzeniem w CWU, w sierpniu 2012 roku, nowego podziału statusów, nie jest możliwe wyszczególnienie i porównanie liczby osób ubezpieczonych oraz członków ich rodzin na koniec 2012 roku i analogicznego okresu w 2011 roku. Podział statusów w CWU spowodowany był koniecznością dostosowania bazy do systemu elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ), zgodnie z przepisami znowelizowanej ustawy o świadczeniach. CWU jest bazą referencyjną dla systemu eWUŚ, która potwierdza prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Dane dotyczące ubezpieczonych obowiązkowo w podziale na opłacających składkę i członków ich rodzin, będą możliwe do sprawozdania za I półrocze 2013 roku, po uwzględnieniu wprowadzonych zmian prawnych i systemowych.

Tabela nr IV.1. Ubezpieczeni obowiązkowo i dobrowolnie - według stanu na 31 grudnia 2012 roku.

Zgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego w ramach umów dobrowolnego ubezpieczenia było na koniec 2012 roku 12 141 osób, a ze świadczeń w ramach umów dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego mogło korzystać 6 671 członków rodziny, łącznie 18 812 osób (tabela nr IV. 1).

Zgodnie z zarządzeniem nr 13/2004 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 kwietnia 2004 r., w sprawie określenia "Zasad prowadzenia Centralnego Wykazu Ubezpieczonych" ,w CWU, każda osoba zarejestrowana w systemie informatycznym, w zależności od rodzaju i sumy informacji przypisanych w karcie ubezpieczenia (np. zgłoszenie z ZUS/KRUS, przypis składki, data zgonu), ma określony status (poziom referencyjny). Informacje te wykorzystywane są przy realizacji zadań Funduszu, określonych w art. 97 ust. 4 ustawy o świadczeniach.

Dane liczbowe dotyczące statusów zarejestrowanych w dniu 31 grudnia 2012 roku zaprezentowano w tabeli nr IV.2 przedstawiającej nowy podział statusów w CWU.

W CWU został zlikwidowany status "ubezpieczeni - braki w dokumentacji", który przedstawiał zarówno osoby, które posiadały prawo do świadczeń, jak również te, które owego prawa nie miały. W wyniku likwidacji ww. statusu, utworzono nowe statusy, jasno przedstawiające osoby posiadające, zgodnie z ustawą o świadczeniach, prawo do świadczeń, a także te, które powinny wyjaśnić swoją sytuację ubezpieczenia zdrowotnego. Wyodrębniono 5 nowych statusów: zgłoszony z ZUS, brak składki, zgłoszony z KRUS, brak składki, składki z ZUS, brak zgłoszenia, składki z KRUS, brak zgłoszenia, nieubezpieczony z prawem do świadczeń po wyrejestrowaniu.

W związku z art. 67 ustawy o świadczeniach, prawo do świadczeń mają osoby zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego, dlatego uszczegółowienie statusów było niezwykle ważne dla przejrzystej weryfikacji prawa do świadczeń działając zgodnie z przepisami prawa. Ponieważ składka na ubezpieczenie zdrowotne nie określa prawa do korzystania ze świadczeń, osoby niemające prawidłowego zgłoszenia do ubezpieczenia, za które odprowadzana jest składka, w systemie eWUS (który jest zasilany danymi z CWU) otrzymują "światło czerwone", do momentu wyjaśnienia sytuacji ubezpieczeniowej. Zgodnie z art. 50 ustawy o świadczeniach, osoby, które nie mają potwierdzenia prawa do korzystania ze świadczeń zdrowotnych, mają możliwość przedstawienia dokumentu potwierdzającego zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego lub mogą wypełnić oświadczenie potwierdzające to prawo.

W tabeli nr IV.2 przedstawiono statusy w CWU zaznaczając kolorem zielonym te z nich, które przedstawiają prawo do świadczeń lecz w okresie przejściowym jeszcze nie wszystkie otrzymują w systemie eWUŚ światło zielone, potwierdzając prawo do świadczeń.

Tabela nr IV.2. Zestawienie liczbowe osób zarejestrowanych w CWU z określonym statusem (dane z 31 grudnia 2012 r.).

W tabeli nr IV.3 przedstawiono weryfikację list POZ na koniec IV kwartału 2012 roku, w porównaniu do 2011 roku (dane generowane dnia 1 stycznia 2012 roku). Z danych wynika, że w 2012 roku pozytywnie potwierdzono 36 929 624 deklaracji list lekarzy POZ, tj. o 75 368 więcej niż w analogicznym okresie 2011 roku.

Tabela nr IV.3. Liczba zweryfikowanych deklaracji osób na listach lekarzy POZ według stanu na dzień 1 stycznia oraz 31 grudnia 2012 roku.

Tabela nr IV.4. Ubezpieczeni dobrowolnie - wnioski złożone w okresie sprawozdawczym - stan na koniec II półrocza 2012 roku.

IV.2. Decyzje indywidualne

Decyzje w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wydawane są przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu, w oparciu o art. 109 ustawy o świadczeniach.

Według stanu na koniec 2012 roku w oddziałach wojewódzkich Funduszu wydano łącznie 9 440 decyzji (w analogicznym okresie 2011 roku w oddziałach wydano łącznie 7 970 decyzji) w tym:

- 7 399 decyzji dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, co stanowi wzrost o 25,24% w stosunku do ilości decyzji wydanych do końca 2011 roku, w którym wydano 5 908 decyzji,

- 2 041 decyzji dotyczących ustalenia prawa do świadczeń, co stanowi spadek o 1,02% w stosunku do ilości decyzji wydanych do końca 2011 roku, w którym wydano 2 062 decyzje.

W sprawach dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym decyzje dotyczyły najczęściej:

- objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym osób prowadzących działalność gospodarczą,

- objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu zawartych umów o dzieło noszących znamiona umowy zlecenia,

- podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu,

- ustalenia ustawodawstwa właściwego,

- objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu wykonywania umowy zlecenia.

Ponadto, w okresie sprawozdawczym, dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu rozpatrywali również sprawy m. in. z zakresu posiadania statusu członka rodziny (21 decyzji) oraz interpretacji przepisów dotyczących podlegania przez przedsiębiorców ubezpieczeniu zdrowotnemu (9 decyzji).

W omawianym okresie najczęściej (prawie co trzecia) wydawane były decyzje dotyczące objęcia obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej, na podstawie wniosków kierowanych do oddziałów wojewódzkich Funduszu przez ZUS w sprawach dotyczących osób niezgłaszających się do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności lub kwestionujących okres podlegania obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Sprawy dotyczą z reguły lat poprzednich, niektóre z nich dotyczą okresu od 1 stycznia 1999 r. Obejmując wskazane w nich osoby obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym ww. decyzje stanowią podstawę dla ZUS do korygowania zarejestrowanych okresów podlegania ubezpieczeniu oraz dalszych działań związanych ze składkami na ubezpieczenie zdrowotne. Należy wskazać, że nastąpił wzrost ilości decyzji w ww. zakresie do analogicznego okresu 2011 roku o ponad 40%.

W 2012 roku bardzo znacząco wzrosła (747 decyzji wobec 237 w analogicznym okresie 2011 roku, co daje wzrost o ponad 200%) liczba decyzji wydawanych przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu zawartych umów o dzieło noszących znamiona umowy zlecenia. Bezpośrednią tego przyczyną jest fakt, że na terenie niektórych województw (głównie małopolskiego - 351 wydanych decyzji, ale również mazowieckiego - 145 oraz lubuskiego, podlaskiego, wielkopolskiego, zachodniopomorskiego), nadal odbywały się wzmożone kontrole płatników składek. Dokonywane były przez komórki terenowe ZUS, które kwestionowały kwalifikację podpisanych umów o dzieło i wnosiły o uznanie powyższych umów jako noszących charakter umowy zlecenia, podlegających tym samym, obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Znaczna liczba wniosków dotyczyła osób zawierających umowę (najczęściej umowę o dzieło) z podmiotem związanym umową podwykonawczą z pracodawcą tej osoby. W ramach takiej umowy o dzieło osoby te wykonywały pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozostawały w stosunku pracy (głównie lekarze i pielęgniarki), ale już w ramach umowy z innym podmiotem, nazwanej "umową o dzieło".

W przypadku, gdy osoba, która podpisała umowę o dzieło noszącą cechy umowy zlecenia, podlegała w tym samym okresie obowiązkowym ubezpieczeniom społecznym np. z tytułu umowy o pracę zawartej z innym podmiotem, niż z tym, z którym zawarła umowę o dzieło noszącą cechy umowy zlecenia, wówczas z tytułu umowy nazwanej przez strony "umową o dzieło" nie podlega ubezpieczeniom społecznym, a ZUS jedynie przekazuje wniosek o wydanie decyzji o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu tej ostatniej umowy do właściwego ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego oddziału wojewódzkiego Funduszu. Wydawanie powyższych decyzji skutkuje zwiększaniem się ilości zawieranych umów zlecenia i zmniejszaniem się przypadków nieuprawnionego obchodzenia przepisów prawa przez zawieranie umów o dzieło.

Ponadto, w omawianym okresie, wzrosła również liczba decyzji z zakresu objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu wykonywania umowy zlecenia (169 decyzji wobec 55 w analogicznym okresie 2011 roku, co również daje wzrost o ponad 200%).

Wzrosła natomiast liczba decyzji dotyczących podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu (747 decyzji wobec 520 w analogicznym okresie 2011 roku) oraz ustalenia ustawodawstwa właściwego (261 decyzji wobec 221 w analogicznym okresie 2011 roku).

Najwięcej decyzji dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym wydał dyrektor oddziału małopolskiego (1092 w 2012 r. - przy 620 w 2011 r.), natomiast najmniej dyrektor oddziału łódzkiego (odpowiednio 107 decyzji w 2012 r. oraz 103 w 2011 r.).

Wykres nr IV.1. Decyzje wydane przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu 2011/2012 rok dot. objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym.

wzór

W przypadku decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu z zakresu ustalenia prawa do świadczeń, najczęściej występującą tematyką wniosków były:

- potwierdzenie uprawnień do bezpłatnego zaopatrzenia w leki,

- refundacja kosztów transportu sanitarnego,

- skrócenie okresu użytkowania przedmiotów ortopedycznych,

- sfinansowanie lub refundacji kosztów leczenia ambulatoryjnego i szpitalnego.

Liczba decyzji dotyczących ustalenia prawa do świadczeń wydawanych przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu w 2012 roku spadła o 1%. Analizując dynamikę zmian liczby wydawanych decyzji przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu należy, zauważyć, że nastąpił wzrost o ponad 32% (z 779 do 1035) liczby decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu z zakresu potwierdzenia uprawnień do bezpłatnego zaopatrzenia w leki oraz o ponad 13% (z 268 do 304) liczby decyzji dotyczących refundacji kosztów transportu sanitarnego. Nieznacznie spadła natomiast (ze 127 do 122, co stanowi 96,06% decyzji wydanych w analogicznym okresie roku ubiegłego) liczba decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu w zakresie sfinansowania lub refundacji kosztów leczenia ambulatoryjnego i szpitalnego.

Najwięcej decyzji dotyczących indywidualnych spraw z zakresu ustalania prawa do świadczeń w 2012 roku wydał dyrektor oddziału wielkopolskiego (552 w 2012 roku - przy 475 w 2011 roku), natomiast najmniej dyrektor oddziału opolskiego (odpowiednio 13 decyzji w 2012 roku oraz 17 w 2011 roku).

Wykres nr.IV.2 liczba decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu wydanych w indywidualnych sprawach z zakresu ustalania prawa do świadczeń w 2012 roku w stosunku do 2011 roku.

wzór

Od decyzji wydawanych przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, zgodnie z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach, stronie postępowania przysługuje prawo wnoszenia odwołań do Prezesa Funduszu. Do końca 2012 roku rozpatrzono 1 498 odwołań, natomiast w 2011 roku rozpatrzono 778 odwołań, co stanowi wzrost o ponad 92%.

Po rozpatrzeniu odwołań Prezes Funduszu wydał 1 116 decyzji i 382 postanowienia, uchylając lub zmieniając 344 decyzje dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu. Dla porównania w analogicznym okresie ubiegłego roku Prezes Funduszu rozpatrzył 778 odwołań, uchylając lub zmieniając 197 decyzji. Zwiększenie o prawie 75% liczby decyzji zmienianych lub uchylanych przez Prezesa Funduszu wynika zarówno z faktu prawie dwukrotnego wzrostu rozpatrywanych odwołań, jak również oznacza, że oddziały wojewódzkie Funduszu często wydają decyzję w oparciu o niepełny materiał dowodowy, który zostaje uzupełniony przez stronę postępowania na etapie odwoławczym. Wynika to również ze zmiany orzecznictwa WSA i NSA w zakresie uznania płatnika za stronę postępowania.

Od decyzji Prezesa Funduszu stronie postępowania przysługuje prawo wniesienia skargi do WSA w Warszawie (art. 110 ustawy o świadczeniach). Według stanu na koniec 2012 roku świadczeniobiorcy wnieśli 333 skargi do WSA. Dla porównania w analogicznym okresie roku ubiegłego odnotowano 231 skarg do WSA, co stanowi wzrost o ponad 44%.

Wśród przyczyn uchylenia decyzji Prezesa Funduszu oraz poprzedzających je decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu w zakresie stwierdzenia podlegania obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej, najczęstszymi były naruszenia przepisów art. 7, 77, 80 oraz art. 107 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267). Należy wskazać, że wśród orzeczeń sądów nie zdarzają się przypadki uchylenia decyzji z powodu naruszenia prawa materialnego.

Wykres nr IV.3 Liczba decyzji w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wydanych przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu, decyzji Prezesa Funduszu zmieniających decyzje dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu oraz liczba skarg na decyzje Prezesa Funduszu skierowanych do WSA w Warszawie.

wzór

Tabela nr IV.5. Liczba decyzji w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wydanych przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu, Prezesa Funduszu - w oparciu o art. 109 ustawy o świadczeniach, a także liczbę skarg wnoszonych przez świadczeniobiorców do WSA w Warszawie w związku z ww. decyzjami, w oparciu o art. 110 ustawy o świadczeniach, według stanu na koniec 2012 roku.

IV.3. Kolejki oczekujących

W 2012 roku dane statystyczne z zakresu list oczekujących świadczeniodawcy przekazywali co miesiąc do właściwych ze względu na miejsce udzielania świadczeń oddziałów wojewódzkich Funduszu szczegółowymi komunikatami sprawozdawczymi XML, które zostały określone zarządzeniami Prezesa Funduszu: zarządzeniem Nr 45/2011/DSOZ z dnia 30 sierpnia 2011 r., zarządzeniem Nr 5/2012/DSOZ z dnia 11 stycznia 2012 r. oraz Nr 54/2012/DSOZ z dnia 12 września 2012 r. Dwa ostatnie zarządzenia Prezesa Funduszu wprowadziły zmiany w zakresie danych dotyczących list oczekujących pozyskiwanych od świadczeniodawców, wynikające z nowelizacji rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 123, poz. 801, z późn. zm.). Od lutego 2012 roku świadczeniodawcy zgodnie z ww. rozporządzeniem zostali zobowiązani do przekazywania do komórek organizacyjnych wraz z dotychczas przesyłanymi informacjami w podziale na kategorie medyczne "przypadek pilny" i "przypadek stabilny" o liczbie osób oczekujących i średnim czasie oczekiwania również informacji o:

- łącznej liczbie osób skreślonych z listy oczekujących w danym okresie sprawozdawczym,

- liczbie osób skreślonych z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia w danym okresie sprawozdawczym,

- liczbie osób skreślonych z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia w ostatnich sześciu miesiącach.

Powyższe informacje świadczeniodawcy przekazują od lutego 2012 roku również w odniesieniu do wybranych świadczeń, określonych w załączniku nr 10 do ww. rozporządzenia. Ponadto, w przypadku list oczekujących na świadczenia wymienione w załączniku nr 10 do ww. rozporządzenia świadczeniodawcy mają obowiązek przekazywać w podziale na kategorie medyczne "przypadek pilny" i "przypadek stabilny" następujące dane:

- dotyczące osób oczekujących według stanu na ostatni dzień miesiąca: identyfikator osoby oczekującej, imię (imiona) i nazwisko, data wpisu na listę oczekujących,

- dotyczące osób skreślonych z listy oczekujących w danym okresie sprawozdawczym: identyfikator osoby oczekującej, imię (imiona) i nazwisko, data wpisu na listę oczekujących, data skreślenia z listy oczekujących, kod przyczyny skreślenia z listy oczekujących.

Od października 2012 roku świadczeniodawcy, w ramach wykazów osób oczekujących oraz skreślonych z list oczekujących na wybrane świadczenia, przekazują także informację o tzw. typie osoby, tj. wskazują, czy informacje identyfikujące osobę wpisaną na listę oczekujących dotyczą niej samej, czy może rodzica lub opiekuna prawnego.

W 2012 roku zostały również zaktualizowane słowniki komórek organizacyjnych oraz procedur medycznych, programów lekowych oraz świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej podlegających sprawozdawczości z zakresu list oczekujących. Zmiany w słownikach wynikały z wprowadzenia ww. rozporządzeniem Ministra Zdrowia obowiązku przekazywania danych z zakresu list oczekujących na wybrane świadczenia, jak również z wprowadzenia rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. poz. 594) nowych kodów resortowych specjalności komórek organizacyjnych.

W sprawozdaniu niektórym komórkom organizacyjnym przypisano dwie nazwy. W rozporządzeniu, które zastąpiło rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 170, poz. 1797, z późn. zm.), wprowadziło w przypadku niektórych komórek organizacyjnych dla tego samego kodu (część VIII kodu resortowego komórki) nową nazwę. Z uwagi na fakt, że zgodnie z art. 217 ust. 3 ustawy o działalności leczniczej, podmiot wykonujący działalność leczniczą miał czas do 31 grudnia 2012 r. na dokonanie zmian wpisów w rejestrze. Do tego czasu mogły funkcjonować komórki o tym samym kodzie, ale o innej nazwie np. 1 450 zamiast obecnej nazwy poradnia położniczo-ginekologiczna (pozostała wcześniejsza nazwa poradnia ginekologiczno-położnicza).

W tabeli nr IV.6. został przedstawiony odsetek świadczeniodawców, którzy w poddanych analizie okresach sprawozdawczych 2012 roku przekazali do właściwych ze względu na miejsce udzielania świadczeń oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia komunikaty sprawozdawcze XML dotyczące list oczekujących. Na szczególną uwagę zasługuje oddział lubelski, gdyż w każdym z przedstawionych okresów sprawozdawczych 100% świadczeniodawców przekazało dane statystyczne z zakresu list oczekujących. Jedynie w czterech oddziałach: dolnośląskim, łódzkim, świętokrzyskim i podkarpackim występują okresy sprawozdawcze, w których mniej niż 95% świadczeniodawców przesłało komunikaty sprawozdawcze XML dotyczące list oczekujących, ale nie mniej niż 92% świadczeniodawców.

Tabela nr IV.6. Procent świadczeniodawców, którzy przesłali komunikaty sprawozdawcze XML dotyczące list oczekujących do oddziałów wojewódzkich Funduszu w wybranych okresach sprawozdawczych.

W celu zapewnienia kompletnej sprawozdawczości z zakresu list oczekujących w oddziałach wojewódzkich Funduszu podejmowany był w 2012 roku szereg działań:

- opublikowanie instrukcji dla świadczeniodawców dotyczącej przygotowywania sprawozdań z zakresu list oczekujących dla Funduszu,

- sprawdzanie terminowości i kompletności nadsyłanych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących list oczekujących,

- prowadzenie korespondencji (papierowej i elektronicznej) ze świadczeniodawcami nieprzekazującymi danych, nadsyłającymi raporty zawierające błędy,

- publikowanie m.in. na stronach internetowych oddziałów wojewódzkich Funduszu komunikatów dla świadczeniodawców przypominających o obowiązku sprawozdawczym, informujących o najczęściej popełnianych błędach, a także o sposobie korygowania błędów,

- telefoniczne monitowanie świadczeniodawców nieprzekazujących informacji z zakresu list oczekujących lub przekazujących je nieterminowo.

Powyższe działania spowodowały, że jedynie w jednym przypadku odsetek świadczeniodawców, którzy przekazali do właściwych oddziałów wojewódzkich Funduszu komunikaty sprawozdawcze XML dotyczące list oczekujących jest mniejszy niż 94% (tabela nr IV.7).

Przedstawione dalej tabele prezentują komórki organizacyjne realizujące świadczenia opieki zdrowotnej z największą w skali kraju, według stanu na koniec 2012 roku, liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny". Zostały one sporządzone w podziale na poszczególne rodzaje świadczeń i obok liczby osób oczekujących zawierają medianę, trzeci kwartyl średniego czasu oczekiwania określonego w dniach oraz odsetek komórek organizacyjnych, na przyjęcie do których, średni czas oczekiwania wynosi 0 dni. Zamieszczone poniżej wykresy nr IV.4. - IV.43. przedstawiają zmiany w 2012 roku liczby osób oczekujących oraz średniego czasu oczekiwania w dniach, określonych dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

Średni (rzeczywisty) czas oczekiwania, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 7 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 123, poz. 801, z późn. zm.), obliczany jest przez świadczeniodawców w oparciu o informacje o osobach skreślonych w ciągu ostatnich sześciu miesięcy z list oczekujących z powodu wykonania świadczenia. Oznacza on, ile średnio dni oczekiwały na wykonanie świadczenia osoby skreślone z listy oczekujących w ostatnim półroczu.

W związku ze zmianą od okresu sprawozdawczego luty 2012 roku zakresu danych dotyczących list oczekujących przekazywanych przez świadczeniodawców komunikatem XML, sprawozdanie zawiera również sporządzoną dla każdego rodzaju świadczeń tabelę prezentującą liczbę osób zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny", skreślonych w okresie od lutego do grudnia 2012 roku (łączną oraz z powodu wykonania świadczenia) z list oczekujących do komórek organizacyjnych z największą, według stanu na koniec 2012 roku, liczbą osób oczekujących.

Informacje o liczbie osób oczekujących, medianie średniego rzeczywistego czasu oczekiwania oraz liczbie osób skreślonych z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia zostały zaprezentowane również w odniesieniu do 9 świadczeń, objętych sprawozdawczością z zakresu list oczekujących. Zgodnie z załącznikiem nr 10 do ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia w przypadku tych 9 świadczeń świadczeniodawcy są zobowiązani do prowadzenia odrębnych list oczekujących i przesyłania informacji sprawozdawczych przygotowanych w oparciu o dane pochodzące z list oczekujących na te świadczenia.

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

Z informacji przekazanych przez świadczeniodawców według stanu na koniec grudnia 2012 roku wynika, że największa w skali kraju liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" znajduje się na listach oczekujących do następujących poradni specjalistycznych: okulistycznych, kardiologicznych, neurologicznych, chirurgii urazowo-ortopedycznej i ginekologiczno-położniczych/położniczo-ginekologicznych. Spośród ww. komórek organizacyjnych poradnie kardiologiczne wyróżniają się największą wartością mediany średniego czasu oczekiwania określoną dla kategorii medycznej "przypadek stabilny" kształtującą się na poziomie 69 dni. Należy zauważyć, że do poradni ginekologiczno-położniczych/położniczo-ginekologicznych mediana średniego czasu oczekiwania wynosi 0 dni. W przypadku tych poradni mamy do czynienia z najwyższym odsetkiem komórek organizacyjnych, do których średni czas oczekiwania równy jest 0 dni (53%). Dla pozostałych poradni wymienionych w tabeli nr IV.7 ww. parametr zawiera się w przedziale od 11% do 22%. Spośród komórek organizacyjnych wykazanych w tabeli nr IV. 8. poradnie okulistyczne oraz ginekologiczno-położnicze/położniczo-ginekologiczne wyróżniają się pod względem dużej liczby osób skreślonych z listy oczekujących w okresie od lutego do grudnia 2012 r. z powodu wykonania świadczenia. Liczba ta wynosi odpowiednio: 1 416 182 i 1 087 448.

Tabela nr IV.7. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna - 5 komórek organizacyjnych z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" wg stanu na koniec grudnia 2012 r.

Tabela nr IV.8. Informacje o osobach skreślonych okresie luty-grudzień 2012 roku z list oczekujących do 5 komórek organizacyjnych realizujących świadczenia w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" wg stanu na koniec grudnia 2012 r.

Wykres nr IV.4. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni okulistycznych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 r. dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.5. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni kardiologicznych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.6. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni neurologicznych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.7. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni chirurgii urazowo-ortopedycznej według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 r. dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.8. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni ginekologiczno-położniczych/położniczo-ginekologicznych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Leczenie szpitalne

Z informacji przekazanych przez świadczeniodawców, według stanu na koniec grudnia 2012 roku wynika, że największa w skali kraju liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" znajduje się na listach oczekujących do następujących oddziałów szpitalnych: chirurgii urazowo-ortopedycznej, otolaryngologicznych/otorynolaryngologicznych, chirurgicznych ogólnych, okulistycznych i neurochirurgicznych. Spośród ww. komórek organizacyjnych, oddziały neurochirurgiczne i chirurgii urazowo-ortopedycznej wyróżniają się największą wartością mediany średniego czasu oczekiwania określoną dla kategorii medycznej "przypadek stabilny" kształtującą się na poziomie 75 dni oraz najniższym odsetkiem komórek organizacyjnych ze średnim czasem oczekiwania równym 0 dni (odpowiednio 9% i 19%). Najwyższą wartość, wynoszącą 30%, parametr ten przyjmuje dla oddziałów chirurgicznych ogólnych i okulistycznych (tabela nr IV.9). Spośród komórek organizacyjnych wykazanych w tabeli nr IV.10 oddziały chirurgiczne ogólne, a następnie oddziały otolaryngologiczne/ otorynolaryngologiczne wyróżniają się pod względem dużej liczby osób skreślonych z listy oczekujących w okresie od lutego do grudnia 2012 roku z powodu wykonania świadczenia. Liczba ta wynosi odpowiednio: 157 894 i 82 539.

Tabela nr IV.9. Leczenie szpitalne - 5 komórek organizacyjnych z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Tabela nr IV.10. Informacje o osobach skreślonych w okresie luty-grudzień 2012 roku z list oczekujących do 5 komórek organizacyjnych realizujących świadczenia w rodzaju leczenie szpitalne z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" wg stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Wykres nr IV.9. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów chirurgii urazowo-ortopedycznej według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.10. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów otolaryngologicznych/otorynolaryngologicznych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.11. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów chirurgicznych ogólnych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.12. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów okulistycznych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.13. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów neurochirurgicznych wg stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

Z informacji przekazanych przez świadczeniodawców, według stanu na koniec grudnia 2012 roku wynika, że największa w skali kraju liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" znajduje się na listach oczekujących do następujących komórek organizacyjnych związanych z chorobami psychicznymi i uzależnieniami: poradni zdrowia psychicznego, poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży/poradni zdrowia psychicznego dla dzieci, oddziałów/ośrodków terapii uzależnienia od alkoholu, oddziałów leczenia zaburzeń nerwicowych i oddziałów/ośrodków leczenia uzależnień. Spośród ww. komórek organizacyjnych poradnie specjalistyczne wyróżniają się zdecydowanie mniejszymi wartościami średniego czasu oczekiwania, a także wyższymi odsetkami komórek, do których średni czas oczekiwania wynosi 0 dni. Największa wartość mediany średniego czasu oczekiwania odnotowywana jest w przypadku oddziałów/ośrodków terapii uzależnienia od alkoholu (32 dni). Pomimo, że do poradni zdrowia psychicznego, oczekuje znacznie większa liczba osób niż w przypadku pozostałych komórek organizacyjnych udzielających świadczeń w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, średni czas oczekiwania nie jest długi. Jedynie w przypadku 25% poradni zdrowia psychicznego przekracza 34 dni, a w przypadku 39% poradni wynosi 0 dni (tabela nr IV.11). Spośród komórek organizacyjnych wykazanych w tabeli nr IV.12. poradnie zdrowia psychicznego wyróżniają się pod względem największej liczby osób skreślonych z listy oczekujących w okresie od lutego do grudnia 2012 roku z powodu wykonania świadczenia. Liczba ta wynosi 283 017.

Tabela nr IV.11. Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień - 5 komórek organizacyjnych z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Tabela nr IV.12. Informacje o osobach skreślonych w okresie luty-grudzień 2012 roku z list oczekujących do 5 komórek organizacyjnych realizujących świadczenia w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Wykres nr IV.14. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni zdrowia psychicznego według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.15. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży/poradni zdrowia psychicznego dla dzieci według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.16. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów/ośrodków terapii uzależnienia od alkoholu według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres IV.17. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów leczenia zaburzeń nerwicowych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres IV.18. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów/ ośrodków leczenia uzależnień według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Rehabilitacja lecznicza

Z informacji przekazanych przez świadczeniodawców, według stanu na koniec grudnia 2012 roku wynika, że największa w skali kraju liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" znajduje się na listach oczekujących do następujących komórek organizacyjnych realizujących świadczenia rehabilitacji leczniczej: działów (pracowni) fizjoterapii, oddziałów rehabilitacyjnych, poradni rehabilitacyjnych, ośrodków rehabilitacji dziennej, oddziałów rehabilitacji narządu ruchu. W przypadku oddziałów szpitalnych realizujących świadczenia rehabilitacji leczniczej odnotowujemy znacznie dłuższe średnie czasy oczekiwania niż w przypadku pozostałych komórek organizacyjnych realizujących świadczenia tego rodzaju. Jedynie w przypadku 7% oddziałów rehabilitacyjnych i 14% oddziałów rehabilitacyjnych narządu ruchu, średni czas oczekiwania, według danych za grudzień 2012 roku, wynosi 0 dni. Najmniejsze wartości mediany średniego czasu oczekiwania występują dla poradni rehabilitacyjnych (23 dni) i ośrodków rehabilitacji dziennej (36 dni) - tabela nr IV.13. Spośród komórek organizacyjnych wykazanych w tabeli nr IV.14. działy (pracownie) fizjoterapii wyróżniają się ze względu na największą liczbę osób skreślonych z listy oczekujących w okresie od lutego do grudnia 2012 roku z powodu wykonania świadczenia. Liczba ta wynosi 1 772 869.

Tabela nr IV.13. Rehabilitacja lecznicza - 5 komórek organizacyjnych z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" według stanu na koniec grudnia 2012 r.

Tabela nr IV.14. Informacje o osobach skreślonych w okresie luty - grudzień 2012 roku z list oczekujących do 5 komórek organizacyjnych realizujących świadczenia w rodzaju rehabilitacja lecznicza z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" wg stanu na koniec grudnia 2012 r.

Wykres nr IV.19. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do działów (pracowni) fizjoterapii według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 r. dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.20. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów rehabilitacyjnych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.21. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni rehabilitacyjnych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.22. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do ośrodków rehabilitacji dziennej według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.23. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów rehabilitacji narządu ruchu według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej

Z informacji przekazanych przez świadczeniodawców, według stanu na koniec grudnia 2012 roku wynika, że największa w skali kraju liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" znajduje się na listach oczekujących do następujących komórek organizacyjnych realizujących świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej: zakładów/oddziałów opiekuńczo-leczniczych, pielęgniarskiej opieki długoterminowej/pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej i zakładów/oddziałów pielęgnacyjno-opiekuńczych. Największa wartość mediany średniego czasu oczekiwania, wynosząca 42 dni, odnotowywana jest w przypadku zakładów/oddziałów opiekuńczo-leczniczych. Należy jednak dodać, że do 21% zakładów/oddziałów opiekuńczo-leczniczych średni czas oczekiwania według danych za grudzień 2012 roku wynosi 0 dni. Identyczną wartość parametr ten przyjmuje dla zakładów/oddziałów pielęgnacyjno-opiekuńczych, natomiast w przypadku pielęgniarskiej opieki długoterminowej/pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej jest ponad trzykrotnie większy i kształtuje się na poziomie 66% (tabela nr IV.15). Spośród komórek organizacyjnych wykazanych w tabeli nr IV.16 zakłady/oddziały opiekuńczo-lecznicze, a następnie pielęgniarska opieka długoterminowa/ pielęgniarska opieka długoterminowa domowa wyróżniają się pod względem dużej liczby osób skreślonych z listy oczekujących w okresie od lutego do grudnia 2012 roku z powodu wykonania świadczenia. Liczba ta wynosi odpowiednio: 8 492 i 8 243.

Tabela IV.15. Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej - 3 komórki organizacyjne z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Tabela nr IV.16. Informacje o osobach skreślonych w okresie luty-grudzień 2012 roku z list oczekujących do 5 komórek organizacyjnych realizujących świadczenia w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Wykres nr IV.24. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do zakładów/oddziałów opiekuńczo-leczniczych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.25. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do pielęgniarskiej opieki długoterminowej/pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres IV.26. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do zakładów/oddziałów pielęgnacyjno-opiekuńczych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Opieka paliatywna i hospicyjna

Z informacji przekazanych przez świadczeniodawców według stanu na koniec grudnia 2012 roku wynika, że największa w skali kraju liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" znajduje się na listach oczekujących do hospicjów domowych, hospicjów stacjonarnych i oddziałów medycyny paliatywnej. Należy jednak podkreślić, że liczba osób oczekujących nie przekracza w skali kraju dla poszczególnych komórek organizacyjnych 700, a mediana średniego czasu oczekiwania wynosi 0 dni. W przypadku hospicjów domowych odnotowujemy najwyższy odsetek komórek organizacyjnych ze średnim czasem oczekiwania równym 0 dni. Dla ww. komórki organizacyjnej parametr ten wynosi 80% (tabela nr IV.17). Spośród komórek organizacyjnych wykazanych w tabeli nr IV.18 hospicja domowe wyróżniają się ze względu na największą liczbę osób skreślonych z listy oczekujących w okresie od lutego do grudnia 2012 roku z powodu wykonania świadczenia. Liczba ta wynosi 5 332.

Tabela nr IV.17. Opieka paliatywna i hospicyjna - 3 komórki organizacyjne z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" wg stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Tabela nr IV.18. Informacje o osobach skreślonych w okresie luty - grudzień 2012 roku z list oczekujących do 5 komórek organizacyjnych realizujących świadczenia w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Wykres nr IV.27. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do hospicjów domowych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.28. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do hospicjów stacjonarnych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 r. dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.29. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów medycyny paliatywnej według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2011 r. dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Leczenie stomatologiczne

Z informacji przekazanych przez świadczeniodawców, według stanu na koniec grudnia 2012 roku wynika, że największa w skali kraju liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" znajduje się na listach oczekujących do następujących komórek organizacyjnych realizujących świadczenia stomatologiczne: poradni stomatologicznych, poradni ortodontycznych, poradni protetyki stomatologicznej, poradni chirurgii stomatologicznej i poradni stomatologicznych dla dzieci. Poradnie ortodontyczne oraz poradnie protetyki stomatologicznej wyróżniają się na tle pozostałych wymienionych w tabeli nr IV.19 znacznie większą wartością mediany średniego czasu oczekiwania, wynoszącą odpowiednio 78 i 36 dni. Jedynie w przypadku poradni stomatologicznych dla dzieci mediana średniego czasu oczekiwania wynosi 0 dni. W przypadku ww. poradni obserwujemy także wysoki odsetek komórek organizacyjnych, do których średni czas oczekiwania wynosi 0 dni. Według danych za grudzień 2012 roku odsetek ten kształtuje się na poziomie 71%. Spośród komórek organizacyjnych wykazanych w tabeli nr IV.20 poradnie stomatologiczne wyróżniają się ze względu na największą liczbę osób skreślonych z listy oczekujących w okresie od lutego do grudnia 2012 roku z powodu wykonania świadczenia. Liczba ta wynosi 1 824 624.

Tabela nr IV.19. Leczenie stomatologiczne - 5 komórek organizacyjnych z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Tabela nr IV.20. Informacje o osobach skreślonych w okresie luty- grudzień 2012 roku z list oczekujących do 5 komórek organizacyjnych realizujących świadczenia w rodzaju leczenie stomatologiczne z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Wykres nr IV.30. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni stomatologicznych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.31. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni ortodontycznych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.32. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni protetyki stomatologicznej według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.33. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni chirurgii stomatologicznej według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr VI.34. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni stomatologicznych dla dzieci według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wybrane procedury medyczne, programy lekowe, świadczenia z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej

Z przekazanych przez świadczeniodawców informacji z zakresu list oczekujących na wybrane świadczenia, według stanu na koniec grudnia 2012 roku wynika, że największa łączna liczba osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" znajduje się na listach oczekujących na świadczenia rezonansu magnetycznego i wynosi 104 486 osób według stanu na koniec grudnia 2012 roku. Mediana średniego czasu oczekiwania na świadczenia rezonansu magnetycznego kształtuje się na poziomie 62 dni, a do 8% komórek organizacyjnych realizujących te świadczenia średni czas oczekiwania wynosi 0 dni. Drugim świadczeniem, na które w skali kraju oczekuje najwięcej osób, jest koronarografia. Łączna liczba osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" wynosi 8 684 osób według stanu na koniec grudnia 2012 roku, a mediana średniego czasu oczekiwania kształtuje się na poziomie 30 dni. Trzeba jednak zaznaczyć, że do 18% komórek organizacyjnych wykonujących koronarografię średni czas oczekiwania wynosi 0 dni, a do 75% nie przekracza 64 dni (tabela nr IV.21). Ponad 4 200 osób według stanu na koniec grudnia 2012 roku oczekuje na zabiegi w zakresie ciała szklistego (witrektomia), do połowy komórek organizacyjnych realizujących te zabiegi średni czas oczekiwania nie przekracza 20 dni, natomiast w przypadku 44% komórek wynosi 0 dni.

Świadczeniodawcy przekazują również informacje z zakresu list oczekujących na wybrane programy lekowe. W przypadku programów lekowych najwięcej osób na koniec 2012 roku oczekuje do komórek organizacyjnych realizujących program leczenia przewlekłego WZW typu C. Na liście osób oczekujących według stanu na koniec grudnia 2012 roku znajduje się 3 157 osób, zaś mediana średniego czasu oczekiwania wynosi 36 dni. Zwraca uwagę fakt, że do 45% komórek realizujących program leczenia przewlekłego WZW typu C średni czas oczekiwania wynosi 0 dni. Drugim pod względem liczby osób oczekujących jest program leczenia przewlekłego WZW typu B. Na rozpoczęcie leczenia oczekuje według stanu na koniec 2012 roku w skali kraju 1 211 osób. Do 60% komórek organizacyjnych realizujących ten program średni czas oczekiwania wynosi 0 dni.

Tabela nr IV.21. Charakterystyka procedur medycznych, programów lekowych, świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, w przypadku których istnieje obowiązek przekazywania informacji z zakresu list oczekujących - informacja za grudzień 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

Tabela nr IV.22. Informacja o osobach skreślonych w okresie luty-grudzień 2012 roku z list oczekujących na wybrane świadczenia według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Wykres nr IV.35. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania na świadczenia rezonansu magnetycznego według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres IV.36. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania na koronarografie według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.37. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania na zabiegi w zakresie ciała szklistego (witrektomia) według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.38. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania na leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.39. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania na leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.40. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania na leczenie wysiękowej postaci AMD z zastosowaniem iniekcji doszklistkowych przeciwciała monoklonalnego anty-VEGF według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.41. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania na leczenie stwardnienia rozsianego według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.42. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania na wszczepienie/wymianę rozrusznika dwujamowego według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.43. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania na wszczepienie/wymianę rozrusznika jednojamowego według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Zgodnie z zawartymi przez świadczeniodawców umowami o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne świadczeniodawcy mają również obowiązek prowadzenia list oczekujących na wybrane świadczenia w aplikacji udostępnionej przez oddziały wojewódzkie Funduszu. Wprowadzono również zasady, zgodnie z którymi świadczeniodawcy zostali zobowiązani do prowadzenia w ww. aplikacji list oczekujących na następujące świadczenia: zabiegi w zakresie soczewki (zaćma), usunięcie zwężenia tętnicy wieńcowej (angioplastyka), endoprotezoplastykę stawu biodrowego, rewizję po endoprotezoplastyce stawu biodrowego, endoprotezoplastykę stawu kolanowego, rewizję po endoprotezoplastyce stawu kolanowego.

Za pośrednictwem udostępnionej aplikacji świadczeniodawcy przekazywali do Funduszu imienne dane o osobach oczekujących na ww. świadczenia w zakresie określonym w § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 123, poz. 801, z późn. zm.).

Tabela nr IV.23. Liczba osób oczekujących oraz średni czas oczekiwania na wybrane procedury medyczne w skali kraju w podziale na kategorie medyczne według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Dane o liczbie osób oczekujących i medianie średniego czasu oczekiwania na wybrane procedury w podziale na kategorie medyczne, przedstawione w tabeli nr IV.23, prezentują stan na koniec grudnia 2012 roku Ze względu na największą liczbę osób oczekujących należy wyróżnić zabiegi w zakresie soczewki (zaćma) - 382 019 osób zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" i 18 848 osób zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek pilny", natomiast najdłuższe czasy oczekiwania występują na endoprotezoplastykę stawu kolanowego. Wartość średniego czasu oczekiwania określona dla osób zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" wynosi w skali kraju w przypadku endoprotezoplastyki stawu kolanowego 504 dni, natomiast dla kategorii medycznej "przypadek pilny" 299 dni.

IV.4. Skargi i wnioski składane przez świadczeniobiorców

W Funduszu, w 2012 roku, skargi i wnioski były rozpatrywane na podstawie przepisów zarządzenia Nr 31/2010/DSS Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 lipca 2010 r. w sprawie rozpatrywania skarg i wniosków w Narodowym Funduszu Zdrowia (ze zm.).

Skargi i wnioski wnoszone były w formie pisemnej, za pomocą telefaksu, poczty elektronicznej za pośrednictwem Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej (ePUAP) oraz ustnie do protokołu.

W oddziałach wojewódzkich Funduszu rozpatrywano skargi i wnioski wniesione bezpośrednio do oddziałów oraz przekazane do rozpatrzenia przez Centralę Funduszu i inne instytucje przekazujące je do rozpatrzenia zgodnie z właściwością. W oddziałach rozpatrywane były skargi i wnioski dotyczące realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez świadczeniodawców oraz związane z działalnością na działalność oddziałów wojewódzkich Funduszu.

W Centrali Funduszu rozpatrywane były skargi i wnioski bezpośrednio przekazane do rozpatrzenia przez Skarżących oraz przez inne instytucje. Skargi i wnioski dotyczyły naruszenia praw pacjentów przez świadczeniodawców, z którymi Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wykonywania zadań przez pracowników Centrali oraz dyrektorów oddziałów.

Liczba skarg i wniosków

W 2012 r. do Funduszu wpłynęło ogółem 6 140 skarg i wniosków, w tym 59 skarg za pośrednictwem Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej (ePUAP).

Rozpatrzono 4 881 skarg i wniosków, w tym:

- w oddziałach wojewódzkich Funduszu - 4 530 skarg i 2 wnioski,

- w Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia - 349 skarg.

Oddziały wojewódzkie i Centrala Funduszu przekazały 324 skargi i 1 wniosek do rozpatrzenia zgodnie z kompetencjami do:

- rzeczników odpowiedzialności zawodowej - 129,

- świadczeniodawców - 83,

- innych instytucji - 112,

- Ministerstwa Zdrowia - 1 wniosek.

Liczba skarg i wniosków rozpatrzonych w Funduszu w 2012 roku zmniejszyła się o ok. 4,3% w stosunku do 2011 roku, w którym rozpatrzono 5 093 skarg i wniosków.

Tabela nr IV.24. Liczba skarg i wniosków rozpatrzonych w 2012 roku przez poszczególne oddziały wojewódzkie i Centralę Funduszu, z uwzględnieniem podmiotu przekazującego skargę/wniosek do rozpatrzenia.

Najwięcej skarg i wniosków zostało złożonych bezpośrednio przez skarżących - 4 486, co stanowi 91,9% wszystkich skarg i wniosków rozpatrzonych przez Fundusz. Odsetek ten zmienił się nieznacznie w stosunku do 2011 roku, wówczas wynosił 91,7%.

Mając na względzie realizację przepisów dotyczących terminowości rozpatrywania skarg i wniosków w Funduszu, należy stwierdzić, iż w większości oddziałów wojewódzkich i Centrali Funduszu, w 2012 roku skargi i wnioski rozpatrywane były terminowo. W przypadku nierozpatrzenia skargi lub wniosku w terminie wskazanym w aktualnie obowiązujących przepisach prawa, skarżący byli na bieżąco informowani o przyczynach niezałatwienia skargi lub wniosku oraz o wydłużeniu okresu ich rozpatrzenia. Ponadto wskazywano nowy termin załatwienia skargi lub wniosku oraz informowano o etapach prowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Łącznie, w Funduszu, w 2012 roku, terminowego okresu rozpatrywania skarg i wniosków dotrzymano w stosunku do 94,7% wszystkich rozpatrzonych. Analogicznie w 2011 roku terminowego okresu rozpatrywania skarg i wniosków dotrzymano w stosunku do 96,8% wszystkich rozpatrzonych.

Postępowania dotyczące wyjaśnienia spraw oraz gromadzenie niezbędnej w sprawach dokumentacji pozwalają ocenić zasadność wnoszonych skarg i wniosków. Wśród skarg rozpatrzonych jako zasadne najwięcej dotyczyło:

- nieuzasadnionego pobierania opłat za wykonanie świadczenia opieki zdrowotnej, w tym także za świadczenia udzielane ciężarnym,

- ograniczonego dostępu do świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, leczenia szpitalnego,

- odmowy realizacji świadczeń opieki zdrowotnej.

Wśród skarg rozpatrzonych jako niezasadne największy procent stanowią skargi dotyczące:

- dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej,

- odmowy udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej osobom, które nie okazały się dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń w przypadku leczenia planowego,

- jakości udzielanych świadczeń,

- sposobu rozliczania świadczeń z Funduszem,

- pobierania opłat za gwarantowane świadczenia opieki zdrowotnej,

- sposobu realizacji transportu sanitarnego,

- realizacji recept, odmowy wypisywania recept przez lekarzy POZ osobom chorym przewlekle,

- organizacji udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, błędnego udzielania informacji pacjentom przez pracowników podmiotów wykonujących działalność leczniczą w zakresie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń,

- odmowy udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w izbie przyjęć szpitala,

- trybu oraz sposobu rozpatrywania i potwierdzania skierowań na leczenie uzdrowiskowe, potwierdzania zleceń na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,

- żywienia i warunków socjalno-bytowych w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego,

- braku umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z podmiotem wykonującym działalność leczniczą,

- zachowania pracowników delegatur i oddziałów wojewódzkich Funduszu.

Celem szczegółowego porównania liczby skarg składanych w 2012 roku, w poszczególnych oddziałach wojewódzkich Funduszu, określono wskaźnik skarg na 100 tys. mieszkańców dla poszczególnych oddziałów wojewódzkich Funduszu.

Tabela nr IV.25. Współczynnik liczby skarg i wniosków w poszczególnych oddziałach wojewódzkich Funduszu.

Współczynnik skarg na 100 tys. mieszkańców w 2012 roku liczony dla całego kraju, wyniósł 11,76 i wzrósł nieznacznie w stosunku do współczynnika skarg w 2011 roku wówczas wynosił 11,26.

Skargi i wnioski dotyczące świadczeniodawców

W 2012 roku rozpatrzono łącznie 3 654 skargi na świadczeniodawców, z czego w oddziałach wojewódzkich Funduszu rozpatrzono 3 624 skargi, co stanowi 99,2% wszystkich rozpatrzonych skarg, zaś w Centrali Funduszu rozpatrzono 30 skarg. Ogólna liczba skarg i wniosków dotyczących świadczeniodawców rozpatrzonych w 2012 roku zmniejszyła się o ok. 4,5% w stosunku do 2011 roku (3 820 skarg i 2 wnioski).

Tabela nr IV.26. Liczba skarg i wniosków dotyczących świadczeniodawców w podziale na rodzaje świadczeń.

Poniżej przedstawiono tematykę najczęściej składanych skarg i wniosków na świadczeniodawców w poszczególnych rodzajach świadczeń:

Podstawowa opieka zdrowotna:

- dostępność i jakość udzielanych świadczeń:

* odmowa przyjęcia deklaracji do lekarza oraz do pielęgniarki,

* odmowa udzielenia (również kontynuacji leczenia) świadczenia opieki zdrowotnej, w tym także odmowa wydania skierowania na badania diagnostyczne,

* odmowa udzielenia świadczenia w przypadku braku dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej,

* limitowanie liczby dziennych przyjęć do lekarza, brak możliwości uzyskania porady w dniu zgłoszenia, trudność z telefonicznym ustaleniem wizyty lekarskiej, odmowa udzielenia porady przez lekarza nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej również w warunkach domowych,

* odmowa realizacji transportu sanitarnego,

* zastrzeżenia do prawidłowości realizacji harmonogramu czasu pracy lekarza oraz pielęgniarki,

- pozostałe:

* niewłaściwe zachowanie personelu udzielającego świadczeń,

* pobieranie opłat za świadczenia gwarantowane.

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna:

- dostępność i jakość udzielanych świadczeń:

* długi okres oczekiwania na uzyskanie porady,

* odmowa udzielenia świadczenia z powodu braku dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń (również dziecku),

* zastrzeżenia do sposobu rejestracji, trudności z uzyskaniem wizyty kontrolnej, trudności z telefonicznym ustaleniem terminu wizyty, odmowa realizacji wizyty domowej,

* nieprzestrzeganie godzin pracy poradni wynikających z harmonogramu, niewłaściwa organizacja pracy placówek realizujących świadczenia opieki zdrowotnej,

* nieprawidłowo prowadzona lista oczekujących, trudności w zarejestrowaniu się do lekarza specjalisty, również w trybie pilnym, zmiana wcześniej wyznaczonych terminów konsultacji bez informowania Pacjentów, nierespektowanie przepisów dotyczących przypadków "pilnych",

* nierespektowanie przez świadczeniodawców przepisów w zakresie prawa do korzystania ze świadczeń poza kolejnością przez osoby uprawnione,

* kierowanie Pacjentów na badania poza systemem,

* odmowa wypisania recepty, wypisywanie recept pełnopłatnych pomimo posiadania prawa do refundacji,

- pozostałe:

* pobranie opłat za świadczenia gwarantowane,

* nieuprzejme zachowanie lekarza udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej oraz pozostałego personelu medycznego pracującego w podmiotach wykonujących działalność leczniczą, brak informacji o miejscu realizacji zleconych badań diagnostycznych.

Leczenie szpitalne:

- dostępność i jakość udzielanych świadczeń:

* zastrzeżenia do sposobu udzielania i jakości świadczeń gwarantowanych,

* żądanie od Pacjentów dodatkowego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń,

* odmowa przyjęcia Pacjenta do planowej hospitalizacji z powodu "rejonizacji",

* sposób udzielania świadczeń oraz niewłaściwa organizacja udzielania świadczeń w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz w izbie przyjęć szpitala,

* długi okres oczekiwania na uzyskanie świadczenia,

* nieuzasadniona zmiana terminu zabiegu operacyjnego, wstrzymanie wykonywania zabiegów z powodu przekroczenia kwoty zawartej umowy,

* sposób prowadzenia listy oczekujących, odmowa wpisania na listę osób oczekujących,

- pozostałe:

* nieuprzejme zachowanie lekarza, brak kompetencji personelu medycznego,

* pobranie opłat za gwarantowane świadczenia szpitalne.

Tabela nr IV.27. Liczba skarg rozpatrzonych w Funduszu w podziale na skargi dotyczące dostępności do świadczeń oraz ich jakości.

Uwzględniając liczbę skarg i wniosków należy podkreślić, że 56,7% wszystkich skarg i wniosków rozpatrzonych w 2012 rok dotyczyło dostępności do świadczeń, a 29,3% - jakości udzielanych świadczeń. Powyższa proporcja zmieniła się nieznacznie w stosunku do 2011 roku, kiedy to 55,6% wszystkich wpływających skarg i wniosków dotyczyło dostępności do świadczeń, a 29,1% jakości udzielanych świadczeń.

Na podstawie prowadzonego postępowania wyjaśniającego w procesie rozpatrywania skarg i wniosków wpływających do oddziałów wojewódzkich Funduszu, podejmowano decyzje o skierowaniu wniosków do właściwych komórek organizacyjnych oddziałów wojewódzkich o przeprowadzenie postępowań kontrolnych u świadczeniodawców.

W 2012 roku komórki organizacyjne rozpatrujące skargi i wnioski w oddziałach wojewódzkich Funduszu wystąpiły ze 106 wnioskami o przeprowadzenie kontroli.

Do końca 2012 roku w oddziałach wojewódzkich Funduszu zakończono 66 postępowań kontrolnych u świadczeniodawców, z czego część postępowań z okresów sprawozdawczych 2011 roku. Część wniosków o przeprowadzenie kontroli znajduje się w toku postępowania, ewentualnie została włączona przez komórki kontrolne oddziałów wojewódzkich Funduszu do kontroli planowych lub komórka kontrolna po dokonaniu analizy sprawy odrzuciła wniosek o przeprowadzenie kontroli.

Przeprowadzone kontrole dotyczyły:

- ambulatoryjnej opieki specjalistycznej: 10 zasadnych i 6 niezasadnych,

- podstawowej opieki zdrowotnej: 9 zasadnych i 6 niezasadnych,

- leczenia szpitalnego: 7 zasadnych,

- warunków pobytu i jakości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej w zakładach uzdrowiskowych: 5 zasadnych i 1 niezasadna,

- rehabilitacji leczniczej: 4 zasadne i 2 niezasadne,

- leczenia stomatologicznego: 3 zasadne i 2 niezasadne,

- świadczeń odrębnie kontraktowanych: 2 zasadne i 1 niezasadna,

- opieki paliatywnej i hospicyjnej: 2 zasadne,

- świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych: 2 zasadne i 2 niezasadne,

- opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień: 1 niezasadna,

- zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze: 1 zasadna.

W związku ze skargą na świadczeniodawcę wniesioną przez pacjenta, która była skutkiem wykazania przez oddział podkarpacki, zrealizowania na rzecz pacjenta przez dwóch świadczeniodawców świadczenia protetycznego, po przeprowadzeniu przez oddział postępowania wyjaśniającego w sprawie, złożył on do Prokuratury Rejonowej w Strzyżowie zawiadomienie o uzasadnionym podejrzeniu naruszenia przepisów art. 193 pkt 4 ustawy o świadczeniach. Sąd Rejonowy w Strzyżowie potwierdził zasadność zarzutów oraz nałożył na świadczeniodawcę karę grzywny.

Skargi i wnioski dotyczące działalności Funduszu

Skargi i wnioski w zakresie działalności Funduszu dotyczyły przede wszystkim sposobu rozpatrywania skierowań na leczenie uzdrowiskowe oraz braku umów na realizację świadczeń opieki zdrowotnej w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Łącznie w 2012 roku na działalność Funduszu rozpatrzono 1 225 skarg i 2 wnioski.

Tabela nr IV.28. Liczba skarg rozpatrzonych w oddziałach wojewódzkich Funduszu, dotyczących działalności Funduszu w 2012 roku.

Skargi na działalność oddziałów wojewódzkich Funduszu rozpatrzone w oddziałach wojewódzkich dotyczyły poniżej wymienionych problemów:

- realizacji skierowań na leczenie uzdrowiskowe - sposobu rozpatrywania, długiego okresu oczekiwania na rozpatrzenie i potwierdzenie, kwalifikowania do lecznictwa uzdrowiskowego, niepotwierdzenia skierowania z powodu przeciwwskazania, niezadowolenia z miejsca i terminu leczenia, nierespektowania prawa kombatantów do realizacji świadczeń poza kolejnością, konieczności weryfikacji skierowań, odmowy potwierdzenia skierowania wspólnie z inną osobą, nierzetelnego sposobu przekazywania informacji,

- realizacji zleceń na zaopatrzenie ortopedyczne - odmowy potwierdzenia zlecenia, długiego okresu oczekiwania na potwierdzenie zlecenia, odmowy rejestracji zlecenia na zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny i środki pomocnicze,

- ograniczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej z powodu niepodpisania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, leczenie szpitalne,

- zastrzeżeń do odpowiedzi udzielanych przez oddziały wojewódzkie Funduszu lub braku odpowiedzi,

- zastrzeżeń do organizacji i sposobu obsługi Pacjentów (Interesantów) w delegaturach oraz oddziałach wojewódzkich, w tym zachowania pracowników w trakcie rozmowy z Pacjentami, trudności w dodzwonieniu się do oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia,

- długiego okresu oczekiwania na uzyskanie EKUZ, organizacji wydawania EKUZ, wydawania Kart Ubezpieczenia Zdrowotnego przez oddział śląski, przewlekłego postępowania w sprawie potwierdzenia wniosku o leczenie poza granicami kraju, przewlekłego rozpatrywania wniosku o wydanie formularza E106, sposobu rozpatrzenia wniosku o wydanie formularza E121.

Wnioski rozpatrzone w zakresie działalności Funduszu dotyczyły:

- utworzenia przez oddział świętokrzyski dodatkowego punktu potwierdzania zleceń na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,

- usprawnienia obsługi osób w siedzibach oddziałów wojewódzkich Funduszu, poprawy komfortu osób oczekujących w Sali Obsługi Świadczeniobiorców.

Wśród skarg wnoszonych do oddziałów wojewódzkich Funduszu, największy odsetek (60,1%) stanowiły skargi dotyczące braku umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz sposobu realizacji skierowań na leczenie uzdrowiskowe (26,8%).

W Centrali Funduszu w 2012 roku rozpatrzono 319 skarg, z czego 298 skarg dotyczyło działalności oddziałów wojewódzkich Funduszu, a 21 skarg - działalności Centrali Funduszu.

Tabela nr IV.29. Liczbowy i procentowy rozkład skarg rozpatrzonych w 2012 r. w Centrali Funduszu, w zakresie działalności Funduszu.

W 2012 roku w Centrali Funduszu odnotowano spadek liczby skarg rozpatrzonych na działalność oddziałów wojewódzkich Funduszu o 43,2% w stosunku do 2011 roku (740 skarg). Skargi dotyczące pracy Funduszu rozpatrzone w oddziałach wojewódzkich i Centrali Funduszu dotyczyły:

- pracy komórek organizacyjnych w Funduszu - 139 skarg,

- potwierdzania skierowań na leczenie uzdrowiskowe w oddziałach wojewódzkich Funduszu - 372 skargi,

- realizacji wniosków na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze - 20 skarg,

- pozostałe skargi niezakwalifikowane do ww. zakresów - 694 skargi.

Wśród skarg wnoszonych do Centrali Funduszu, największy odsetek - 47,0% stanowiły skargi dotyczące braku umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Odsetek skarg dotyczących potwierdzania skierowań na leczenie uzdrowiskowe przez oddziały wojewódzkie Funduszu w 2012 roku w Centrali Funduszu wyniósł 40,4%. Pacjenci skarżyli się na sposób kwalifikowania do lecznictwa uzdrowiskowego oraz sposób rozpatrywania i potwierdzania skierowań na leczenie uzdrowiskowe przez oddziały wojewódzkie Funduszu.

Na działalność Centrali Funduszu w 2012 roku rozpatrzono 21 skarg, które zostały uznane za niezasadne ze względu na uregulowania prawne.

Przedmiotem skarg były: zastrzeżenia do odpowiedzi udzielanych przez Fundusz, zaniechanie działań przez Prezesa Funduszu, zarzut bezczynności pracownika Centrali Funduszu (żądanie od pracownika Centrali Funduszu wpływu na świadczeniodawcę w celu przeprowadzenia zabiegu operacyjnego).

W ogólnej liczbie 1 225 skarg dotyczących działalności Funduszu, największy odsetek - 56,7% stanowiły skargi dotyczące braku umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz - 30,4% skarg na realizację skierowań na leczenie uzdrowiskowe.

V. Realizacja zadań wynikających z przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

V.1. Charakterystyka ogólna

Od 2004 roku Fundusz realizuje, na postawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego oraz regulacji krajowych, zadania instytucji właściwej (instytucji miejsca zamieszkania oraz instytucji miejsca pobytu) - poprzez oddziały wojewódzkie Funduszu oraz zadania instytucji łącznikowej.

Do najważniejszych zadań realizowanych przez Fundusz w roli instytucji właściwej (miejsca pobytu, zamieszkania) w ramach przepisów o koordynacji należy: zapewnienie dostępu do rzeczowych świadczeń zdrowotnych dla ubezpieczonych i uprawnionych, prowadzenie ewidencji osób ubezpieczonych oraz uprawnionych, potwierdzanie faktu oraz okresu objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, wydawanie zaświadczeń oraz poświadczeń potwierdzających prawo do rzeczowych świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, wydawanie zgody na przeprowadzenie leczenia planowanego lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim UE/ EFTA.

Do najważniejszych działań Funduszu, pełniącego rolę instytucji łącznikowej, należą:

- utrzymywanie wzajemnych, bezpośrednich kontaktów z innymi instytucjami łącznikowymi i właściwymi państw członkowskich UE/EFTA,

- opracowywanie wytycznych dotyczących stosowania przepisów wspólnotowych oraz przekazywania informacji o zmianach w tych przepisach wraz z ich interpretacją,

- informowanie osób ubezpieczonych o ich prawach wynikających z ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie korzystania z rzeczowych świadczeń zdrowotnych w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

- rozliczanie kosztów rzeczowych świadczeń zdrowotnych udzielanych osobom uprawnionym oraz ubezpieczonym w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

- współpraca z instytucjami właściwymi w zakresie rozliczania tych kosztów,

- przetwarzanie danych dotyczących osób korzystających z rzeczowych świadczeń zdrowotnych w ramach koordynacji,

- udział w pracach Komisji Administracyjnej ds. Koordynacji Systemów Zabezpieczenia Społecznego oraz Komisji Obrachunkowej Unii Europejskiej,

- analiza spraw i problemów merytorycznych zgłaszanych w związku z obsługą osób ubezpieczonych i uprawnionych w ramach koordynacji.

Z dniem 1 maja 2010 roku weszło w życie rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009, skutkujące wprowadzeniem dokumentów SED oraz dokumentów przenośnych, które zastępują dotychczasowo stosowane formularze serii E-100. W okresie przejściowym prawodawca przewidział równoległe wykorzystywanie obu typów dokumentów. W związku z przeważającym udziałem w wymianie pomiędzy instytucjami formularzy serii E-100 na potrzeby sprawozdania zachowana została dotychczasowa nomenklatura nazewnicza, co oznacza, że użyte nazwy formularzy serii E-100 oznaczają również zastępujące je odpowiednie dokumenty SED oraz dokumenty przenośne.

Na podstawie wyników analizy porównawczej danych dotyczących realizacji przez Fundusz zadań wynikających z przepisów o koordynacji w 2012 roku oraz w latach poprzednich, zaobserwować można następujące najważniejsze zjawiska charakterystyczne dla rozwoju tego obszaru działalności:

- wzrost kwoty roszczeń, która wpłynęła do Centrali Funduszu na notach obciążeniowych wystawionych przez inne państwa członkowskie o 15,62% w 2012 roku w stosunku do 2011 roku, przy jednoczesnym wzroście liczby załączonych do not formularzy o 28,96%. Do not tych 28 państw członkowskich UE/EFTA załączyło łącznie 99 507 formularzy rozliczeniowych E 125 na łączną kwotę 277 663 544,16 PLN (przeliczenie roszczeń na walutę polską dokonano zgodnie z tabelą kursów NBP nr 252/A/NBP/2012 z dnia 31 grudnia 2012 roku);

- wzrost liczby osób uprawnionych korzystających na terenie Polski ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji. Liczba formularzy rozliczeniowych E 125, jakie zostały przesłane zaświadczenia udzielone w 2012 roku do innych państw członkowskich wzrosła o 6,37% w porównaniu do roku poprzedniego. Formularze te objęły rozliczenia kosztów świadczeń udzielonych osobom uprawnionym w 2012 roku. Całkowite koszty świadczeń wykazane na tych formularzach wzrosły przy tym o 3,57% w porównaniu do roku poprzedniego i wyniosły 119 101 457,90 PLN (z uwzględnieniem formularzy korygujących);

- spadek liczby osób ubezpieczonych, za które państwa członkowskie UE/EFTA przedstawiły rozliczenie według kwot zryczałtowanych. Liczba formularzy rozliczeniowych E 127 spadła w stosunku do roku poprzedniego o 87,75%, natomiast łączna kwota przedstawiona na formularzach E 127 w 2012 roku spadła o 90,19%;

- kontynuacja procesu wystawienia przez Fundusz roszczeń rozliczanych na podstawie kwot zryczałtowanych przedstawianych na formularzach E 127 PL. W 2012 roku oddziały wojewódzkie Funduszu wystawiły 57 323 formularze E 127 na kwotę łączną w wysokości 37 685 125,28 PLN. Koszty te dotyczyły rozliczeń ryczałtowych oraz korekt za lata 2004-2009. Ponadto, dla wystawionych w 2011 roku przez Fundusz formularzy E 127 za 2010 rok, do końca 2012 roku nie nastąpiła publikacja wysokości polskich kwot zryczałtowanych;

- wzrost bezwzględnej liczby osób uprawnionych z innych państw członkowskich, zamieszkałych na terenie Polski, które posiadają prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych w pełnym zakresie na podstawie zarejestrowanego w Funduszu formularza E 106, E 109, E 120 lub E 121;

- wzrost liczby wydanych przez oddziały wojewódzkie Funduszu zaświadczeń potwierdzających prawo do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji o 6,70% w stosunku do roku poprzedniego;

- kontynuacja procesu dostosowań wynikających ze zmiany w ustawodawstwie UE dotyczącym koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, w zakresie rzeczowych świadczeń zdrowotnych, związanych z wejściem w życie z dniem 1 maja 2010 roku przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 roku w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego oraz rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 roku dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

Konsekwencją powyższych zjawisk jest stały wzrost kosztów administracyjnych ponoszonych przez Fundusz na realizację zadań wynikających z przepisów o koordynacji oraz wzrost środków finansowych potrzebnych na rozliczanie kosztów udzielonych świadczeń z innymi państwami członkowskimi UE i EFTA.

V.2. Uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych na podstawie przepisów o koordynacji

V.2.1. Zaświadczenia wydane przez Fundusz osobom ubezpieczonym

W 2012 roku oddziały wojewódzkie Funduszu wystawiły łącznie 1 576 760 dokumentów uprawniających osoby ubezpieczone w Funduszu do korzystania z rzeczowych świadczeń opieki zdrowotnej podczas pobytu na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA, co oznacza wzrost o 6,70% w stosunku do poziomu z roku poprzedniego. Z całkowitej liczby wydanych zaświadczeń 99,60% dokumentów potwierdzało uprawnienia do świadczeń w zakresie niezbędnym podczas pobytu czasowego na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA. Udział ten nie uległ istotnej zmianie w stosunku do analogicznego okresu roku poprzedniego. Pozostałe dokumenty związane były z przeniesieniem miejsca zamieszkania do innego państwa.

Największą liczbę dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń, tak jak w poprzednim okresie sprawozdawczym, wydał oddział śląski (16,05%). Udział kolejnych 5 oddziałów kształtował się na poziomie od: 11,17% w przypadku mazowieckiego do 6,99% w przypadku pomorskiego. Pozostałych 10 oddziałów wojewódzkich Funduszu wystawiło łącznie 39,41% całkowitej liczby dokumentów wydanych przez Fundusz.

Biorąc pod uwagę liczbę ubezpieczonych na terenie poszczególnych oddziałów wojewódzkich Funduszu, najwięcej zaświadczeń przypadających na 1 000 osób ubezpieczonych zostało wydanych, w oddziale opolskim, 65 dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń, przy średniej dla Polski na poziomie 45 dokumentów. Wskaźnik odchylenia od średniej liczby wydanych zaświadczeń na 1 000 osób ubezpieczonych wynosił w przypadku oddziału opolskiego 1,44. Wskaźnik ten plasował się widocznie powyżej średniej w przypadku oddziałów przygranicznych, położonych przede wszystkim w zachodniej i południowej części kraju: opolskiego, śląskiego, pomorskiego oraz zachodniopomorskiego.

Najniższe zainteresowanie ubezpieczonych dokumentami potwierdzającymi prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA zostało odnotowane w przypadku oddziałów położonych we wschodniej oraz centralnej części kraju: lubelskim, świętokrzyskim, podlaskim, łódzkim oraz mazowieckim (wykres nr V.1).

Wykres nr V.1. Liczba wydanych zaświadczeń w 2012 roku w przeliczeniu na 1 000 ubezpieczonych według oddziału wojewódzkiego Funduszu.

wzór

Zgodnie z deklaracją ubezpieczonych wskazaną na wniosku o wydanie dokumentu, w strukturze kierunków wyjazdów, tak jak w poprzednim okresie sprawozdawczym, największy udział miały Niemcy (20,59%), natomiast największej zmianie w stosunku do 2011 roku uległ w 2012 roku udział wniosków, w których ubezpieczenie nie wskazali kierunku wyjazdu (wzrost z 23,19% do 28,05%).

Wśród kolejnych, pod względem liczby wydanych dokumentów, państw stanowiących deklarowany kierunek wyjazdów znalazły się: Włochy (9,06%), Wielka Brytania (5,73%), Hiszpania (4,74%), Francja (4,40%) oraz Austria (4,15%). W związku z wyjazdem osób ubezpieczonych do jednego z sześciu ww. państw wydano łącznie 48,67% całkowitej liczby zaświadczeń wystawionych przez Fundusz w 2012 roku. Dane dotyczące liczby zaświadczeń wydanych w związku z pobytem na terenie poszczególnych państw członkowskich UE/EFTA według rodzaju dokumentu przedstawione zostały w tabeli nr V.1.

Tabela nr V.1. Liczba zaświadczeń wydanych przez oddziały wojewódzkie Funduszu w 2012 roku według deklarowanego państwa pobytu/państwa miejsca zamieszkania oraz rodzaju dokumentu.

Oddziały wojewódzkie Funduszu wydały w 2012 roku 1 552 145 kart EKUZ, będących podstawowym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń w ramach przepisów o koordynacji. Stan ważnych EKUZ na dzień 31 grudnia 2012 roku wynosił 1 304 123 karty.

Analizując strukturę EKUZ pod kątem grup osób ubezpieczonych, które wnioskowały o wydanie dokumentu, najwięcej osób deklarowało jako cel wyjazd turystyczny (83,04%). W związku z oddelegowaniem do pracy na terenie innego państwa członkowskiego oddziały wydały 190 138 kart EKUZ.

Największą grupę osób wnioskujących o kartę EKUZ stanowili pracownicy wyjeżdżający turystycznie na teren innego państwa członkowskiego UE/EFTA (31,77%). Wśród kolejnych grup pod względem liczby wydanych kart znalazły się osoby ubezpieczone jako członkowie rodziny wyjeżdżający turystycznie (29,03%) oraz pracownicy oddelegowani na podstawie dokumentu A1 (11,82%).

W strukturze wydanych w 2012 roku kart EKUZ zauważalne jest silne zjawisko sezonowości, które ukształtowało się w zbliżony sposób jak w latach poprzednich. Oddziały wojewódzkie Funduszu wydają największą liczbę dokumentów w okresach nasilonego ruchu turystycznego w okresie letnim.

V.2.2. Poświadczenia wydane na podstawie zarejestrowanych formularzy przedstawionych przez osoby uprawnione

W 2012 roku Fundusz wydał osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji ogółem 50 937 poświadczeń do zarejestrowanych formularzy E 106, E 109, E 120, E 121 oraz E 123, które uprawniały do korzystania ze świadczeń zdrowotnych na terenie Polski. W 2012 roku odnotowano wzrost liczby wystawionych poświadczeń o 25,23% w stosunku do poprzedniego okresu sprawozdawczego.

Łączna liczba osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń na terenie Polski w 2012 roku na podstawie ważnych w okresie sprawozdawczym poświadczeń wynosiła 106 827 osób. Dane szczegółowe dotyczące struktury wydanych/ ważnych w 2012 roku poświadczeń według rodzaju zarejestrowanego dokumentu i oddziału rejestrującego zostały przedstawione w tabeli nr V.2.

Tabela nr V.2. Struktura poświadczeń wydanych przez Fundusz w 2012 roku/ważnych w 2012 roku według rodzaju formularza, dla którego wydano poświadczenie oraz oddziału wojewódzkiego Funduszu.

Wśród oddziałów wojewódzkich Funduszu, w których osoby uprawnione posiadały największą liczbę formularzy ważnych w okresie sprawozdawczym przeważają oddziały położone w zachodniej oraz południowej części kraju: śląski (16 175), opolski (13 204), zachodniopomorski (11 869), pomorski (11 158), dolnośląski (10 749), małopolski (8 389) i wielkopolski (8 246), w których osoby uprawnione otrzymały w sumie 74,69% wszystkich ważnych w 2012 roku poświadczeń (tabela nr V.2).

W strukturze poświadczeń wydanych w okresie sprawozdawczym największy udział mają poświadczenia na podstawie formularza E 106 (79,80%) oraz formularza E 109 (18,38%), czyli formularzy wydawanych dla pracowników najemnych i osób prowadzących działalność gospodarczą oraz członków ich rodzin. Na podstawie formularzy E 121, który otrzymują emeryci i renciści oraz członkowie ich rodzin, wystawiono 1,73% poświadczeń. Na podstawie pozostałych formularzy wydano łącznie 46 poświadczeń.

V.3. Świadczenia zrealizowane na podstawie przepisów o koordynacji

Wielkości przedstawione w tej części sprawozdania dotyczą rozliczeń kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia zdrowotnego w 2012 roku i w latach poprzednich, dla których roszczenia na formularzach rozliczeniowych E 125 wystawionych przez Fundusz lub przez inne państwa członkowskie UE/EFTA przedstawione zostały w 2012 roku.

V.3.1. Struktura roszczeń zgłoszonych przez państwa członkowskie UE i EFTA w związku z leczeniem osób ubezpieczonych w Funduszu oraz stan zobowiązań RP na dzień 31.12.2012 r.

Od 1 stycznia do 31 grudnia 2012 roku do Centrali Funduszu wpłynęło 781 zbiorczych dokumentów rozliczeniowych, w tym: 124 noty rozliczeniowe, 169 not korygujących oraz 486 odstąpień od wcześniej zgłoszonych roszczeń wystawionych przez 28 państw członkowskich UE/EFTA, do których instytucje załączyły łącznie 99 507 formularzy E 125 dotyczących rozliczeń prowadzonych w oparciu o koszt rzeczywisty. Na formularzach tych dokonano rozliczenia kosztów świadczeń udzielonych osobom ubezpieczonym w łącznej wysokości 277 663 544,16 PLN 4 .

W porównaniu do roku poprzedniego wartość zgłoszonych roszczeń wzrosła o 15,62%, przy jednoczesnym wzroście liczby załączonych do not formularzy o 28,96% 5 .

Struktura rozliczeń przedstawionych przez poszczególne państwa członkowskie kształtuje się w sposób podobny do obserwowanej w latach poprzednich: 59,65% łącznej wartości świadczeń dotyczyła roszczeń przedstawionych przez instytucje niemieckie, 11,75% - przez instytucje francuskie, 6,76% - przez instytucje austriackie, 5,55% - przez instytucje belgijskie oraz 3,26% - przez instytucje szwedzkie (tabela nr V.3). Roszczenia przestawione przez pozostałe 23 państwa członkowskie, które przysłały formularze rozliczeniowe w 2012 roku, stanowiły 13,03% całkowitej kwoty roszczeń.

Tabela nr V.3. Struktura roszczeń zgłoszonych w 2012 roku przez poszczególne państwa członkowskie.

Średni koszt świadczeń rozliczonych na 1 formularzu rozliczeniowym spadł o około 101,73 PLN (z 2 982,12 PLN w 2011 roku do 2 790,39 PLN w 2012 roku) 6 .

Porównując wysokość średniego kosztu w przeliczeniu na PLN, przedstawionego na formularzu przez poszczególne państwa członkowskie UE/EFTA, widoczne są istotne różnice pomiędzy państwami.

Podobnie, jak w latach poprzednich, najwyższy koszt średni świadczeń przypadający na 1 formularz w wysokości 17 897,02 PLN odnotowany został w przypadku dokumentów wystawionych przez instytucję norweską. Wynika to z faktu, iż instytucja ta prowadzi rozliczenia z innymi państwami wyłącznie za świadczenia w rodzaju hospitalizacja.

Koszt średni w widoczny sposób przewyższający wartość średniej dla wszystkich państw został odnotowany w przypadku roszczeń: francuskich (12 554,33 PLN), brytyjskich (9 021,18 PLN), duńskich (7 943,86 PLN) oraz luksemburskich (7 241,52 PLN).

Najniższą wysokość kosztów średnich przypadających na 1 formularz rozliczeniowy odnotowano w przypadku roszczeń przedstawionych przez Bułgarię, Estonię, Łotwę, Islandię, Węgry i Litwę. Wartości w stosunku do wybranych państw nie powinny stanowić punktu odniesienia dla wiarygodnego wnioskowania w zakresie kosztu średniego z uwagi na stosunkowo niewielką liczbę formularzy przedstawionych przez te państwa. Ponadto, instytucje bułgarskie przysłały tylko 10 formularzy korygujących. Porównanie wysokości kosztów średnich ilustruje wykres nr V.2.

Wykres nr V.2. Porównanie kosztów średnich świadczeń rozliczonych na 1 formularzu E 125 przedstawionych przez państwa członkowskie w 2012 roku (w PLN).

wzór

W 2012 roku Fundusz dokonywał, zgodnie z przyjętym harmonogramem rozliczeń, płatności na rzecz wszystkich 28 państw członkowskich UE i EFTA z wyłączeniem Islandii, której problemy walutowe skutkują brakiem możliwości realizacji wpłat. Spłata zobowiązań została przeprowadzona w odniesieniu do przedstawionych przez ww. państwa formularzy E 125, załączonych do not obciążeniowych, w stosunku do których oddziały wojewódzkie Funduszu zakończyły proces weryfikacji zasadności zwrotu kosztów świadczeń udzielonych osobom ubezpieczonym. Łączna wysokość kwot uregulowanych od 1 stycznia do 31 grudnia 2012 roku wyniosła 307 313 107,17 PLN i dotyczyła roszczeń przysłanych do Funduszu w latach 2004-2012 (przeliczenie na walutę polską przeprowadzone zostało zgodnie z kursem określonym przez bank, obowiązującym w dniu dokonania zapłaty). Wartość ta była o 18,44% wyższa niż w analogicznym okresie roku poprzedniego.

Według stanu na dzień 31 grudnia 2012 roku, w latach 2004-2012 do Centrali Funduszu wpłynęło w sumie 2 641 not rozliczeniowych (w tym: 763 noty rozliczeniowe, 630 not korygujących oraz 1 248 odstąpień od wcześniej zgłoszonych roszczeń) na łączną kwotę 1 350 340 719,75 PLN 7 , obejmujących 479 647 formularzy E 125. W latach 2004-2012 Polska nie otrzymała roszczeń irlandzkiej instytucji łącznikowej.

Stan zobowiązań Funduszu na dzień 31 grudnia 2012 roku z tytułu świadczeń rozliczanych według kosztu rzeczywistego, które udzielone zostały osobom ubezpieczonym w Funduszu przedstawia tabela nr V.4 (stan zobowiązań w walutach obcych) oraz tabela nr V.5 (oszacowanie wysokości zobowiązań w przeliczeniu na PLN).

Tabela nr V.4. Stan rozliczeń kosztów świadczeń udzielonych osobom ubezpieczonym na dzień 31 grudnia 2012 roku (rozliczenia według kosztów rzeczywistych) - wartości świadczeń w walutach obcych.

Tabela nr V.5. Stan rozliczeń kosztów świadczeń udzielonych osobom ubezpieczonym na dzień 31 grudnia 2012 roku (rozliczenia według kosztów rzeczywistych) - wartości świadczeń przeliczone na PLN.

* kwoty roszczeń w PLN przeliczono zgodnie z tabelami kursów średnich NBP nr 252/A/NBP/2012 z dnia 31 grudnia 2012 roku.

** kwoty zapłacone przeliczono zgodnie z kursem walut obowiązującym na dzień dokonania zapłaty ustalonym przez bank.

Fundusz uruchomił w 2009 roku proces weryfikacji roszczeń w odniesieniu do rozliczeń prowadzonych w oparciu o koszt zryczałtowany, który w 2012 roku był kontynuowany w oparciu o półroczne harmonogramy rozliczeń. W 2012 roku dokonano płatności na rzecz instytucji innych państw członkowskich za 2 702 formularze E 127 na łączną kwotę 21 058 890,81 PLN. Przeliczenia na walutę polską dokonano według kursu ustalonego przez bank, obowiązującego na dzień dokonania płatności. Ponad połowa płatności została zrealizowana na rzecz instytucji niemieckich (74,93%), zaś 6,40% stanowiła wartość płatności dokonanych na rzecz instytucji szwedzkich.

W latach 2005-2012 do Funduszu wpłynęło 656 not rozliczeniowych dotyczących kosztów zryczałtowanych na łączną kwotę 116 567 228,84 8 , zawierających 12 513 formularzy E 127, z czego w 2012 roku do Centrali Funduszu wpłynęło łącznie 972 formularze E 127 na łączną kwotę 4 358 238,54 PLN 9 . W 2012 roku w porównaniu do 2011 roku zmniejszyła się liczba formularzy E 127 o 87,75%, kwota przedstawiona na formularzach o 90,19% 10 , natomiast liczba not wzrosła o 2,34%. Stanowi to bezpośrednią konsekwencję rezygnacji przez większość państw członkowskich UE w 2010 roku z prowadzenia rozliczeń za świadczenia udzielone osobom posiadającym formularze E 109 i E 121 według kwot zryczałtowanych i rozpoczęcie rozliczeń zgodnie z rzeczywiście poniesionymi wydatkami.

Stan roszczeń przestawionych przez państw członkowskie UE/EFTA na dzień 31 grudnia 2012 roku z tytułu świadczeń rozliczanych według kwot zryczałtowanych (oszacowanie wysokości zobowiązań w przeliczeniu na PLN 11 ) w podziale na państwa przedstawia tabela nr V.6. Przedstawiona w tabeli wysokość roszczeń nie obejmuje kosztów związanych z rozliczeniem formularzy E 127, dla których na dzień 31 grudnia 2012 roku nie została opublikowana kwota ryczałtu w odniesieniu do roku rozliczeniowego przedstawionego na formularzu. Roszczenia takie zawierają jedynie liczbę osobomiesięcy, za które powinna nastąpić płatność po opublikowaniu obowiązującej wysokości kwoty zryczałtowanej za dany rok (m.in. dotyczy to wskazanych w tabeli wartości dla Hiszpanii, Wielkiej Brytanii, Francji, Holandii, Norwegii, Finlandii, Belgii, Malty i Portugalii).

Tabela nr V.6. Stan roszczeń przestawionych przez państw członkowskie UE/EFTA nadzień 31 grudnia 2012 roku z tytułu świadczeń rozliczanych według kosztu ryczałtowego - wartości świadczeń przeliczone na PLN.

V.3.2. Struktura roszczeń przekazanych przez Fundusz państwom członkowskim UE i EFTA w związku z leczeniem osób uprawnionych na terenie Polski oraz stan wierzytelności RP na dzień 31.12.2012 r.

Fundusz wystawił 153 noty rozliczeniowe (w tym 23 noty korygujące) związanych z rozliczeniem kosztów świadczeń udzielonych osobom uprawnionym w 2012 roku, które zostały przekazane do 30 państw członkowskich UE i EFTA w 2012 roku oraz dla not za okres II półrocza - w lutym 2013 roku. Do not załączone zostały łącznie 324 933 formularze E 125 na łączną kwotę 119 467 285,74 PLN. W związku z wystawieniem przez Fundusz w 2012 roku 553 formularzy korygujących na kwotę -325 867,84 PLN, łączna kwota wystawionych roszczeń za 2012 rok wyniosła 119 101 457,90 PLN i została przedstawiona na 325 486 formularzach E 125. Wartości kwot podano na podstawie danych z systemu księgowego Centrali Funduszu.

W porównaniu z rokiem poprzednim całkowita kwota przedstawionych roszczeń (bez uwzględnienia korekt) była wyższa o 3,57%, natomiast liczba wystawionych formularzy rozliczeniowych E 125, jakie zostały przesłane do innych państw członkowskich UE/EFTA wzrosła o 6,37%.

Średnia wysokość kosztu świadczeń rozliczonych na 1 formularzu E 125 (bez uwzględnienia korekt) spadła o ok. 9,93 PLN (z 377,60 PLN w 2011 roku do 367,67 PLN w 2012 roku).

Z kwoty całkowitej roszczeń przedstawionych za 2012 rok innym państwom członkowskim UE/EFTA 33,95% stanowiły roszczenia powstałe w związku z kosztami świadczeń udzielonych osobom uprawnionym z Niemiec. Formularze przekazane do tego państwa stanowiły 30,68% łącznej liczby formularzy E 125 PL wystawionych przez Fundusz za 2012 rok. W porównaniu z 2011 rokiem wzrósł o 3,61% udział Niemiec w łącznej strukturze liczby wystawionych formularzy i o 3,24% w łącznej kwocie przedstawionych roszczeń (wykres nr V.3).

Pod względem liczby przekazanych przez Fundusz formularzy rozliczeniowych E 125 PL związanych z leczeniem osób uprawnionych na terenie Polski kolejne miejsce zajęły następujące państwa: Norwegia (14,54%), Wielka Brytania (12,53%) Holandia (11,81%), Czechy (9,02%), i Austria (3,97%). W sumie do 6 wymienionych powyżej państw zostało przekazane 82,54% wystawionych przez Fundusz formularzy. Dane dotyczące roszczeń przekazanych do poszczególnych państw członkowskich w 2012 roku przedstawione zostały w tabeli nr V.7.

Wykres nr V.3. Porównanie struktury roszczeń przedstawionych przez Fundusz za lata 2011 i 2012 instytucjom niemieckim (w min PLN) oraz pozostałym państwom członkowskim (w tys. PLN).

wzór

Tabela nr V.7. Struktura roszczeń przedstawionych przez Fundusz za 2012 rok według państw członkowskich (z pominięciem formularzy korygujących).

W kwocie całkowitej roszczeń przedstawionych za 2012 rok innym państwom członkowskim UE/EFTA największy udział stanowiły roszczenia powstałe w związku z kosztami świadczeń rozliczonymi przez oddział śląski. Następnymi w kolejności oddziałami były: pomorski, zachodniopomorski i opolski.

W okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2012 roku państwa członkowskie dokonały płatności na łączną kwotę 105 613 212,06 PLN za świadczenia udzielone osobom uprawnionym na terenie Polski w latach 2004-2012, które zostały przedstawione przez Polskę do rozliczenia na formularzach E 125.

W 2012 roku w kwocie dokonanych płatności największy udział stanowią płatności dokonane przez instytucje niemieckie w kwocie 35 366 015,74 PLN (tj. 33,49%). Z uwagi na skalę rozliczeń Niemcy równocześnie pozostają największym dłużnikiem Polski. Pozostałe zobowiązania Niemiec wobec Polski zaświadczenia udzielone w Polsce w latach 2004-2012 wynoszą 56 013 531,53 PLN, tj. 29,98% łącznej kwoty nieuregulowanych zobowiązań.

Pełną kwotę zobowiązań wynikającą z roszczeń przedstawionych przez Polskę do końca I połowy 2012 roku uregulowała Estonia.

Wierzytelności Polski według stanu na dzień 31 grudnia 2012 roku wynosiły 182 905 303,40 PLN, przy czym kwota ta stanowi wartość nieuregulowanych przez inne państwa członkowskie UE/EFTA roszczeń, wystawionych przez Fundusz za świadczenia udzielone za lata 2004-2012 w wysokości łącznej 455 078 473,17 PLN. Z płatności uregulowanych przez państwa członkowskie UE/EFTA za lata 2004-2012 opiewających na łączną kwotę 272 173 169,77 PLN, płatności dokonane w 2012 roku wyniosły 105 613 212,06 PLN. Strukturę płatności dokonanych w 2012 roku za roszczenia przekazane do innych państw członkowskich w latach 2004-2012 według okresu przedstawienia roszczenia przedstawia tabela nr V.8.

Z łącznej kwoty roszczeń Funduszu za świadczenia udzielone w latach 2004-2012 w wysokości 455 078 473,17 PLN, roszczenia przekazane do innych państw członkowskich UE/EFTA za 2012 rok stanowiły 26,25%.

Tabela nr V.8. Płatności dokonane na rzecz Funduszu według roku roszczenia oraz lat dokonywania jego płatności.

Stan rozliczeń na dzień 31 grudnia 2012 roku kosztów świadczeń udzielonych osobom uprawnionym dla formularzy rozliczeniowych E 125 przedstawionych przez Fundusz za lata 2004-2012 innym państwom członkowskim UE/EFTA przedstawia tabela nr V.9.

Tabela nr V.9. Stan rozliczeń kosztów świadczeń udzielonych osobom uprawnionym na dzień 31 grudnia 2012 roku (rozliczenia według kosztów rzeczywistych).

W 2010 roku Fundusz rozpoczął proces wystawienia roszczeń związanych z rozliczeniem w formie ryczałtowej (na podstawie stawki ryczałtowej) kosztów zabezpieczenia dostępu do świadczeń dla osób uprawnionych zamieszkujących na terenie Polski, które zarejestrowały w oddziale wojewódzkim Funduszu formularz E 109 lub E 121, za które rozliczenie przedstawione jest na formularzu E 127 PL. Kontynuując proces w 2012 roku oddziały wojewódzkie Funduszu wystawiły 57 323 formularze E 127 PL na kwotę łączną w wysokości 37 685 125,28 PLN dotyczących rozliczenia kosztów ryczałtowych za lata 2004-2009. Kwota ta przedstawiona została instytucjom łącznikowym 27 innych państw członkowskich UE/EFTA. Z podanej liczby formularzy 34,19% skierowane zostało do instytucji niemieckich, zaś 25,11% do instytucji brytyjskich. Koszty przedstawione instytucjom niemieckim stanowiły przy tym 29,87% całkowitych kosztów świadczeń udzielonych w okresie sprawozdawczym, zaś instytucjom brytyjskim stanowiły 23,69%. Ponadto, dla wystawionych w 2011 roku przez Fundusz formularzy E 127 za 2010 rok, do końca 2012 roku nie nastąpiła publikacja wysokości polskich kwot ryczałtowych. Szczegółową strukturę liczby oraz kosztów świadczeń przedstawionych instytucjom innych państw członkowskich UE/EFTA przedstawia tabela nr V.10.

Tabela nr V.10. Zestawienie liczby formularzy E 127 PL wystawionych w 2012 roku w związku z rozliczeniem w formie ryczałtowej kosztów zabezpieczenia świadczeń dla osób uprawnionych zamieszkujących na terenie Polski - według państw członkowskich.

V.4. Refundacja kosztów świadczeń osobom ubezpieczonym w Funduszu na podstawie art. 25 rozporządzenia Rady (EWG) 987/2009

W 2012 roku refundacja kosztów świadczeń udzielonych na terenie państw członkowskich UE odbywała się na podstawie rozporządzenia nr 987/2009 natomiast dla świadczeń udzielonych na terenie państw członkowskich EFTA również w oparciu o przepisy rozporządzenia nr 574/72. W 2012 roku osoby ubezpieczone złożyły w oddziałach wojewódzkich Funduszu 5 175 wniosków o refundację kosztów świadczeń poniesionych podczas czasowego pobytu na terenie innych państw członkowskich UE/EFTA.

W 2012 roku, na podstawie kwot wskazanych na formularzach E 126 przez instytucje państw członkowskich UE/EFTA, Fundusz dokonał zwrotu kosztów leczenia 4 495 osobom ubezpieczonym, które skorzystały ze świadczeń zdrowotnych podczas czasowego pobytu na terenie 29 innych państw członkowskich UE/EFTA.

Łączna wysokość zwrotów dokonanych osobom ubezpieczonym w Funduszu wyniosła 2 995 687,50 PLN. Podana wysokość zwrotów obejmuje kwoty wypłacone przez oddziały wojewódzkie Funduszu osobom ubezpieczonym pomiędzy 1 stycznia a 31 grudnia 2012 roku (ujęcie kasowe) - zgodnie z informacjami o wypłatach wprowadzonych przez oddziały wojewódzkie Funduszu do systemu informatycznego.

Średnia wysokość wypłaconego zwrotu kosztów świadczeń w przeliczeniu na 1 osobę ubezpieczoną wyniosła 666,45 PLN i była niższa o 3,15% od wartości z roku poprzedniego.

Niespełna połowa (44,03%) łącznej liczby osób ubezpieczonych, które otrzymały w 2012 roku zwrot poniesionych kosztów świadczeń korzystało z leczenia na terenie Niemiec (dla porównania w 2011 roku było to 42,73%). W strukturze kosztowej udział refundacji kosztów świadczeń związanych z leczeniem na terenie Niemiec 1 979 osób stanowił 46,91% całkowitych kosztów poniesionych na ten cel przez Fundusz w 2012 roku. Średnia wysokość zwrotu wypłaconego osobie ubezpieczonej wyniosła w odniesieniu do tego państwa 710,02 PLN. Rozkład liczby dokonanych zwrotów oraz ich łącznego kosztu był zbliżony do roku poprzedniego.

Największa liczba wypłat na podstawie zatwierdzonych zwrotów poniesionych kosztów leczenia na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA w 2012 roku została dokonana przez oddział mazowiecki, który wypłacił 523 osobom ubezpieczonym łączną kwotę 335 272,03 PLN, co stanowiło 11,19% całkowitej wysokości kosztów poniesionych na ten cel przez Fundusz.

Drugim oddziałem pod względem liczby dokonanych zwrotów był oddział śląski, który wypłacił 464 osobom ubezpieczonym łączną kwotę w wysokości 342 810,51 PLN (11,44% łącznych kosztów refundacji). Następnymi w kolejności oddziałami były: małopolski (11,14%), dolnośląski (10,63%) i wielkopolski (9,20%). Struktura liczby złożonych wniosków, liczby dokonanych zwrotów oraz kwot wypłaconych przez poszczególne oddziały wojewódzkie została zaprezentowana na wykresie nr V.4.

Wykres nr V.4. Liczba złożonych wniosków i dokonanych zwrotów oraz kwoty zwrotu wypłacone w 2012 roku osobom ubezpieczonym na podstawie kwot autoryzowanych przez instytucje innych państw członkowskich UE/EFTA-według oddziału wojewódzkiego Funduszu.

wzór

V.5. Decyzje Prezesa Funduszu dotyczące zgód na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych oraz pokrycie kosztów transportu na podstawie art. 25, 26 i 26a ustawy o świadczeniach

Od dnia 1 stycznia 2008 roku Prezes Funduszu, realizując ustawowy obowiązek wydawania decyzji dotyczących planowanego leczenia poza granicami kraju, rozpatruje wnioski osób uprawnionych w zakresie:

- finansowania świadczeń, które mogą być wykonane na terenie kraju, ale czas oczekiwania na ich realizację u świadczeniodawców przekracza dopuszczalny czas oczekiwania wnioskującego świadczeniobiorcy na podstawie przepisu art. 25 ustawy o świadczeniach,

- finansowania świadczeń, które nie są wykonywane na terenie kraju - na podstawie art. 26 ustawy o świadczeniach,

- finansowania kosztów transportu związanego z koniecznością wykonania leczenia planowanego poza granicami kraju - na podstawie obydwu ww. artykułów.

W 2012 roku Prezes Funduszu rozpatrzył 172 wnioski o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, z czego:

- 2 wnioski dotyczyły leczenia, które może być przeprowadzone w kraju, ale z powodu długiego czasu oczekiwania na udzielenie świadczenia w Polsce wnioskodawca wnioskował o skierowanie na leczenie za granicą (art. 25 ustawy o świadczeniach),

- 170 wniosków dotyczyło leczenia, które nie może być przeprowadzone na terenie kraju (art. 26 ustawy o świadczeniach).

Po rozpatrzeniu wskazanych powyżej wniosków 14 , kierując się opiniami konsultantów wojewódzkich oraz konsultantów krajowych we właściwych dla przedmiotu wniosku dziedzinach medycyny, a także opiniami innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, Prezes Funduszu wydał 172 decyzje dotyczące leczenia poza granicami kraju, w tym: 152 (88,4%) decyzje pozytywne, 18(10,5%) decyzji odmownych i 2 (1,1%) decyzje umarzające postępowanie.

Wszystkie decyzje pozytywne dotyczyły świadczeń, których nie przeprowadza się na terenie kraju. Powyższe decyzje odnoszą się do świadczeń w zakresie dziedzin medycyny przedstawionych na wykresie nr V.5.

Wykres nr V.5. Zestawienie decyzji pozytywnych wydanych przez Prezesa Funduszu w 2012 roku w podziale na dziedziny medycyny, których dotyczyły wnioski.

wzór

W odniesieniu do zaangażowania poszczególnych krajów w realizację świadczeń opieki zdrowotnej dla pacjentów z Polski, spośród wszystkich decyzji pozytywnych wydanych przez Prezesa Funduszu najwięcej dotyczyło leczenia w: Niemczech 73, Wielkiej Brytanii 29 oraz Belgii 14.

Wykres nr V.6. Zgody Prezesa Funduszu w 2012 roku z podziałem na państwa, w których zrealizowano świadczenia wykonane poza granicami kraju.

wzór

W 2012 roku Prezes Funduszu wydał 18 decyzji odmownych dotyczących przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju. Decyzje odmowne dotyczyły sytuacji, w której w trakcie postępowania wyjaśniającego ustalono, że:

- istnieje możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia w placówkach krajowych (11 decyzji),

- wnioskowane świadczenie nie zostało ujęte w wykazie świadczeń gwarantowanych, określonych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach (2 decyzje),

- wnioskowane świadczenie dotyczy leczenia eksperymentalnego (2 decyzje),

- istnieje możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia w placówkach krajowych w terminie wskazanym we wniosku (2 decyzje),

- zakres wnioskowanego leczenia przestał być aktualny (1 decyzja).

Ogółem wartość świadczeń, na realizację których Prezes Funduszu wyraził zgodę w 2012 roku szacowana jest na kwotę 14 762 316,54 PLN i dotyczy świadczeń, których nie można wykonać w kraju (art. 26 ustawy o świadczeniach).

Świadczenia, o których mowa powyżej będą sfinansowane przez Ministerstwo Zdrowia w ramach dotacji celowej z budżetu państwa.

W 2012 roku Prezes Funduszu rozpatrzył 73 wnioski o pokrycie kosztów transportu, w tym:

- 54 wnioski dotyczyły pokrycia kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń (poza granicami kraju) i były składane wraz z wnioskami o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju,

- 19 wniosków dotyczyło pokrycia kosztów transportu powrotnego tj. do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju dla pacjentów, którzy uprzednio otrzymali zgodę Prezesa Funduszu na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju oraz na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia.

Po rozpatrzeniu wniosków, kierując się opiniami konsultantów wojewódzkich i konsultantów krajowych we właściwych dla wniosku dziedzinach medycyny oraz opiniami innych lekarzy specjalistów posiadających stosowną wiedzę co do zakresu leczenia wskazanego we wniosku, a także - w odniesieniu do konieczności zastosowania transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju - opiniami zagranicznych lekarzy specjalistów, Prezes Funduszu wydał 73 decyzje dotyczące sfinansowania transportu, z czego:

- 70 (95,9%) - decyzje pozytywne (w tym 19 decyzji o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju, tzw. transport powrotny),

- 2 (2,7%) - decyzje odmawiające pokrycia kosztów transportu (do miejsca udzielenia świadczenia),

- 1 (1,4%) - decyzja umarzająca postępowanie.

Ogółem wartość transportu, na którego sfinansowanie Prezes Funduszu wyraził zgodę w 2012 roku szacowana jest na kwotę 259 465,78 PLN, w tym koszty transportu do miejsca udzielenia świadczeń, oszacowano na kwotę ok. 191 361,17 PLN, koszty transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju oszacowano na kwotę ok. 68 104,61 PLN.

VI. Gospodarka finansowa

VI.1. Plan finansowy Funduszu na 2012 r. i jego zmiany

Plan finansowy Narodowego Funduszu Zdrowia na 2012 rok został sporządzony zgodnie z art. 120 i 121 ustawy o świadczeniach, tj. w oparciu o prognozę przychodów Funduszu na lata 2012-2014, prognozę kosztów Funduszu na lata 2012-2014, projekty planów finansowych oddziałów wojewódzkich Funduszu przekazane przez dyrektorów oddziałów oraz projekt planu finansowego Centrali Funduszu i zatwierdzony przez Ministra Zdrowia w porozumieniu z Ministrem Finansów w dniu 16 sierpnia 2011 roku.

W zatwierdzonym planie finansowym NFZ na 2012 rok, zwanym dalej "pierwotnym", wartość planowanych przychodów ogółem Funduszu ustalono na poziomie 107,4% planowanej wartości przychodów w 2011 roku, wyznaczonej w planie finansowym NFZ na 2011 rok zatwierdzonym przez Ministra Zdrowia w porozumieniu z Ministrem Finansów w dniu 13 sierpnia 2010 roku, w tym wartość przychodów z tytułu składki należnej brutto w roku planowania równej przypisowi składki przekazywanych do Funduszu przez ZUS i KRUS ustalono na poziomie 107,1% wartości przychodów ze składek określonej w ww. planie finansowym NFZ na 2011 rok.

Określony w pierwotnym planie finansowym Funduszu poziom planowanych na 2012 rok przychodów ogółem NFZ pozwolił na wyznaczenie planowanej dynamiki w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, w odniesieniu do ich wartości określonej w ww. planie finansowym na 2011 rok, w wysokości 107,5%.

Planowane na 2012 rok nakłady na świadczenia opieki zdrowotnej objęły finansowanie:

- kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w oddziałach wojewódzkich Funduszu,

- kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wynikających z przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w UE,

- kosztów leczenia lub badań diagnostycznych wykonywanych poza granicami kraju, których nie przeprowadza się w kraju oraz kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń w państwie niebędącym państwem członkowskim UE lub państwem członkowskim Europejskiego Porozumienia

* Wolnym Handlu (EFTA) lub miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju i uwzględniały:

* zachowanie dotychczasowej struktury rodzajowej planowanych kosztów świadczeń zdrowotnych,

* wprowadzenie nowego sposobu rozliczania świadczeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (zwanej dalej AOS), obejmującego rozszerzenie pakietu świadczeń zabiegowych wykonywanych i rozliczanych w ramach grup w AOS;

- realizację przepisów ustawy refundacyjnej w zakresie wyznaczenia całkowitego budżetu na refundację.

Podziału planowanych na 2012 rok środków przeznaczonych na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej pomiędzy Centralę i poszczególne oddziały wojewódzkie Funduszu dokonano zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 listopada 2009 r. w sprawie szczegółowego trybu i kryteriów podziału środków pomiędzy centralę i oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia z przeznaczeniem na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych (Dz. U. Nr 193 poz. 1495), uwzględniającego zasady określone w art. 118 ustawy o świadczeniach, w tym zdefiniowany w art. 118 ust. 4 ustawy o świadczeniach warunek, iż planowane koszty finansowania świadczeń opieki zdrowotnej przez dany oddział wojewódzki Funduszu nie mogą być niższe niż wysokość kosztów finansowania świadczeń opieki zdrowotnej dla danego oddziału w roku poprzednim, zaplanowanych w planie finansowym, o którym mowa w art. 121 ust. 3 i 5 oraz art. 123 ust. 3 ustawy o świadczeniach.

Wyznaczona w pierwotnym planie finansowym NFZ na 2012 rok wartość planowanych kosztów administracyjnych Funduszu, na poziomie 1,02% łącznych planowanych kosztów NFZ, uwzględniała finansowanie bieżącej działalności Funduszu, w tym kosztów administracyjnych związanych z:

- kontynuowaniem w 2012 roku realizacji nałożonych na Fundusz zadań, wprowadzonych ustawą z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 166, poz. 1172), obejmujących w szczególności prowadzenie rozliczeń:

* międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych,

* świadczeń opieki zdrowotnej oraz kosztów transportu, o których mowa w art. 26 ustawy o świadczeniach;

- wdrożeniem nałożonych na Fundusz zadań wynikających z ustawy o refundacji.

Ponadto w pierwotnym planie finansowym Funduszu na 2012 rok uwzględniono także przychody: z dotacji z budżetu państwa na finansowanie zadań, o których mowa w art. 97 ust. 3 pkt 2a, 3 i 3b ustawy o świadczeniach, przychody wynikające z przepisów o koordynacji, przychody na realizację zadań zespołów ratownictwa medycznego, pozostałe przychody i przychody finansowe oraz zabezpieczono środki finansowe w pozycjach: pozostałe koszty i koszty finansowe.

Podobnie jak w latach poprzednich pierwotny plan finansowy NFZ na 2012 rok ulegał w trakcie roku zmianom, w tym przeprowadzonym w trybie:

- art. 124 ust. 1-2 ustawy o świadczeniach, zatwierdzonej przez Ministra Zdrowia w porozumieniu z Ministrem Finansów w dniu 19 grudnia 2012 roku,

- art. 124 ust. 4 i 9 ustawy o świadczeniach, o których Prezes Funduszu poinformował Ministra Zdrowia oraz Ministra Finansów przy pismach z dnia 9 stycznia, 15 maja, 6 czerwca, 17 lipca, 20 września, 24 października, 14 listopada, 20, 21 i 27 grudnia 2012 roku,

- art. 124 ust. 6 i 9 ustawy o świadczeniach, przyjętej zarządzeniem Prezesa NFZ nr 104/2012/DEF z dnia 27 grudnia 2012 roku,

- art. 124 ust. 7 i 9 ustawy o świadczeniach, o której Prezes Funduszu poinformował Ministra Zdrowia oraz Ministra Finansów przy piśmie z dnia 3 października 2012 roku,

- art. 129 ust. 3 ustawy o świadczeniach, przyjętych zarządzeniami Prezesa NFZ nr 58/2011/DEF z dnia 10 października 2011 roku i nr 63/2012/DEF z dnia 17 października 2012 roku.

Źródłem finansowania powyższych zmian planu finansowego Funduszu na 2012 rok były w szczególności środki pochodzące z: uruchomienia rezerwy ogólnej, uzyskanych w trakcie roku ponadplanowych przychodów finansowych, dotacji z budżetu państwa na finansowanie zadań, o których mowa w art. 97 ust. 3 pkt 2a, 3 i 3b ustawy o świadczeniach, Europejskiego Funduszu Społecznego przeznaczone na dofinansowanie projektu systemowego pn.: "Akademia NFZ", realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL) współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, części środków finansowych ujętych w funduszu zapasowym NFZ.

W wyniku dokonanych zmian planu finansowego na 2012 rok łączne przychody Funduszu zostały zwiększone o 6 968 tys. zł (tj. 0,01%), natomiast łączne koszty Funduszu o 762 094 tys. zł (tj. o 1,18%), w tym kosztów świadczeń opieki zdrowotnej (poz. B2 planu) został zwiększony o 1 217 903 tys. zł, tj. o 2,0%.

Tabela nr VI.1. Zestawienie wybranych pozycji planu finansowego NFZ na 2012 rok (pierwotnego i ostatecznego).

VI.2. Przychody

W 2012 roku przychody Funduszu obejmowały: składki na ubezpieczenie zdrowotne (bieżące i z lat ubiegłych), przychody wynikające z przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego dotyczące rzeczowych świadczeń leczniczych wykonanych dla obywateli UE/EFTA na terenie RP, dotacje z budżetu państwa na finansowanie zadań, o których mowa w art. 97 ust. 3 pkt 2a, 3 i 3b ustawy o świadczeniach, dotację z budżetu państwa na realizację zadań zespołów ratownictwa medycznego, pozostałe przychody oraz przychody finansowe.

Wartość zrealizowanych przez Fundusz w 2012 roku przychodów ogółem wyniosła 62 957 780,98 tys. zł i stanowiła 97,59% wartości planowanej, a uzyskana dynamika przychodów w odniesieniu do ich wartości w 2011 roku wyniosła 103,68%.

Tabela nr VI.2. Realizacja planu przychodów NFZ na 2012 rok według tytułów przychodów, na tle planu pierwotnego i ostatecznego (tj. według stanu na dzień 31.12.2012 roku).

Struktura zrealizowanych w 2012 roku przychodów ogółem NFZ ukształtowała się w sposób następujący:

- 95,80% stanowiły przychody ze składki należnej brutto w roku planowania równej przypisowi składki,

- 2,90% stanowiły przychody z dotacji z budżetu państwa na realizację zadań zespołów ratownictwa medycznego,

- 0,40% stanowiły przychody z dotacji z budżetu państwa na finansowanie zadań, o których mowa w art. 97 ust. 3 pkt 2a, 3 i 3b ustawy o świadczeniach,

- 0,26% stanowiły pozostałe przychody,

- 0,25% stanowiły przychody finansowe,

- 0,25% stanowiły przychody wynikające z przepisów o koordynacji,

- 0,14% stanowiły przychody ze składek z lat ubiegłych.

Realizacja planu przychodów NFZ w 2012 roku według poszczególnych tytułów ukształtowała się w sposób następujący:

- składka należna brutto w roku planowania równa przypisowi składki: w 2012 roku przychody Funduszu z tytułu składki należnej brutto w roku planowania równej przypisowi składki wyniosły 60 312 306,72 tys. zł i były niższe od wartości planowanej o 1 645 065,28 tys. zł, tj. o 2,66%, i objęły:

* kwotę należnych Funduszowi składek z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego za 2012 rok wynikającą z deklaracji płatników składek przekazywanych do ZUS, za okresy rozliczeniowe od stycznia do grudnia 2012 roku, w wysokości 57 107 027,93 tys. zł, co stanowiło 97,12% wartości planowanej, a kwota składek zidentyfikowanych za 12 miesięcy 2012 roku wyniosła 55 668 237,80 tys. zł,

* składkę należną brutto w roku planowania równą przypisowi składki przekazaną przez KRUS, za okresy rozliczeniowe od stycznia do grudnia 2012 roku, w wysokości 3 205 278,79 tys. zł, co stanowiło 101,48% wartości planowanej.

Uzyskana dynamika przychodów z tytułu składki należnej brutto w roku planowania równej przypisowi składki w 2012 roku w odniesieniu do 2011 roku ukształtowała się na poziomie 103,56%.

- Przychody ze składek z lat ubiegłych: po podsumowaniu kolejnych kwartałów 2012 roku ZUS i KRUS przekazywały do Funduszu informację o strukturze uzyskanych przychodów z tytułu składek na ubezpieczenie zdrowotne, w tym w podziale na składki dotyczące roku bieżącego oraz składki z lat ubiegłych. W oparciu o powyższe informacje w księgach rachunkowych Funduszu za 2012 rok ujęto przychody ze składek z lat ubiegłych w łącznej wysokości 89 949,33 tys. zł, co stanowiło 89,95% wartości planowanej, które objęły: przychody ze składek z lat ubiegłych od ZUS w wysokości 138 518,48 tys. zł, przychody ze składek z lat ubiegłych od KRUS w wysokości -48 569,15 tys. zł.

- Przychody z tytułu realizacji zadań zleconych: w 2012 roku Minister Zdrowia nie zlecił Funduszowi do realizacji żadnych zadań, stąd w sprawozdaniu z wykonania planu finansowego NFZ zarówno po stronie planu, jaki i wykonania przychodów oraz kosztów wykazano wartość równą 0 zł.

- Przychody wynikające z przepisów o koordynacji: za 2012 rok Fundusz dokonał obciążenia instytucji łącznikowych w innych państwach UE/EFTA za świadczenia zdrowotne zrealizowane na rzecz osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji na kwotę 154515,15 tys. zł, co stanowiło 116,70% wielkości planowanej. Odnotowana dynamika przychodów wynikających z przepisów o koordynacji w 2012 roku w odniesieniu do ich wartości w 2011 roku wyniosła 131,07%.

- Przychody z dotacji z budżetu państwa na finansowanie zadań, o których mowa w art. 97 ust. 3 pkt 2a, 3 i 3b ustawy o świadczeniach: odnotowane w 2012 roku przychody NFZ, stanowiące wartość należnych Funduszowi środków z dotacji z budżetu państwa z tytułu realizacji zadań, o których mowa w art. 97 ust. 3 pkt 2a, 3 i 3b ustawy o świadczeniach, wynikające z poziomu finansowania ww. świadczeń wyniosły łącznie 253 378,97 tys. zł, z tego: z tyt. art. 97 ust. 3 pkt 2a ustawy: 120 400,96 tys. zł, z tyt. art. 97 ust. 3 pkt 3 ustawy: 118 308,23 tys. zł, z tyt. art. 97 ust. 3 pkt 3b ustawy: 14 669,78 tys. zł i były one wyższe od wartości planowanej o 31 630,97 tys. zł.

- Przychody z dotacji z budżetu państwa na realizację zadań zespołów ratownictwa medycznego: przekazane do Funduszu środki z dotacji z budżetu państwa, stanowiące zwrot poniesionych w 2012 roku kosztów związanych z realizacją zadań zespołów ratownictwa medycznego, wyniosły 1 823 691,06 tys. zł i stanowiły 99,12% wartości planowanej.

- Pozostałe przychody: wartość zrealizowanych w 2012 roku pozostałych przychodów wyniosła 166 157,83 tys. zł i stanowiła 129,06% wartości planowanej.

- Przychody finansowe: wartość uzyskanych w 2012 roku przez Fundusz przychodów finansowych wyniosła 157 781,92 tys. zł i przewyższyła wartość planowaną o 26 052,92 tys. zł, tj. o 19,78%.

VI.3. Koszty

Koszty Funduszu obejmują: planowany odpis aktualizujący składkę należną, koszty poboru i ewidencjonowania składek, obowiązkowy odpis na rezerwę ogólną, koszty świadczeń opieki zdrowotnej, koszty realizacji zadań zespołów ratownictwa medycznego, koszty administracyjne, pozostałe koszty i koszty finansowe.

Wartość zrealizowanych przez Fundusz w 2012 roku kosztów ogółem wyniosła 62 672 399,35 tys. zł i stanowiła 96,02% wartości planowanej, zaś uzyskana dynamika kosztów w odniesieniu do ich wartości w 2011 roku wyniosła 102,87%.

Tabela nr VI.3. Realizacja planu kosztów NFZ na 2012 rok, według tytułów kosztów, na tle planu pierwotnego i ostatecznego (tj. według stanu na dzień 31.12.2012 roku).

Struktura zrealizowanych w 2012 roku kosztów ogółem NFZ ukształtowała się w sposób następujący:

- 95,54% stanowiły koszty świadczeń opieki zdrowotnej,

- 2,91% stanowiły koszty realizacji zadań zespołów ratownictwa medycznego,

- 0,97% stanowiły koszty administracyjne

- 0,35% stanowiły pozostałe koszty,

- 0,18% stanowiły koszty poboru i ewidencjonowania składek,

- 0,05% stanowiły koszty finansowe.

Realizacja planu kosztów NFZ w 2012 roku według poszczególnych tytułów ukształtowała się w sposób następujący:

- Planowany odpis aktualizujący składkę należną: w planie finansowym NFZ na 2012 rok nie zaplanowano odpisu aktualizującego składkę należną w stosunku do składek przekazywanych za pośrednictwem ZUS oraz KRUS z uwagi na poziom wykonania tej pozycji kosztów w latach poprzednich oraz przyjęcie do sporządzenia Prognozy przychodów NFZ na lata 2012-2014 wskaźników makroekonomicznych, zgodnych z przyjętymi przez Radę Ministrów w trakcie prac nad budżetem państwa na 2012 rok.

- Koszty poboru i ewidencjonowania składek: z uwagi na niepełną realizację planu przychodów ze składek na ubezpieczenie zdrowotne poniesione przez NFZ w 2012 roku koszty z tego tytułu wyniosły 114 022,76 tys. zł i były niższe od wielkości planowanej o kwotę 4 992,24 tys. zł.

- Odpis na rezerwę ogólną: w pierwotnym planie finansowym NFZ na 2012 rok obowiązkowy odpis na rezerwę ogólną ustalono zgodnie z postanowieniami art. 118 ust. 5 ustawy o świadczeniach, tj. w wysokości 1% planowanych należnych przychodów z tytułu składek na ubezpieczenie zdrowotne. Następnie, z uwagi na:

* konieczność wypełnienia przepisu art. 74 ust. 2 ustawy o refundacji, zgodnie z którym, w przypadku gdy po zatwierdzeniu sprawozdania finansowego Funduszu za 2011 rok koszty poniesione na finansowanie świadczeń gwarantowanych w 2011 roku, o których mowa w ust. 1, będą inne niż ujęte w planie finansowym Funduszu na 2012 rok Prezes Funduszu dokona zmiany planu finansowego, dostosowując wysokość całkowitego budżetu na refundację do wysokości kosztów poniesionych na ten cel w 2011 roku,

* utrwaloną w okresie 10 miesięcy 2012 r. niższą niż planowana realizację przychodów ze składek na ubezpieczenie zdrowotne przekazywanych przez ZUS i ryzyko przeszacowania przychodów w planie finansowym na 2012 rok.

Prezes Funduszu, po uzyskaniu pozytywnych opinii Ministra Zdrowia i Ministra Finansów, dokonała w dniu 27 grudnia 2012 roku zmiany planu finansowego na 2012 rok przeznaczając środki z ww. rezerwy na:

- dostosowanie wysokości całkowitego budżetu na refundację w 2012 rok do wysokości kosztów poniesionych w 2011 roku na finansowanie świadczeń gwarantowanych, o których mowa w art. 74 ust. 1 ustawy o refundacji, poprzez zwiększenie planu kosztów świadczeń zdrowotnych o kwotę 455 264 tys. zł,

- zmniejszenie pozycji planu finansowego p.n. składka należna brutto w roku planowania równa przypisowi składki o kwotę 166 513 tys. zł,

- zmniejszenie pozycji planu p.n. koszt poboru i ewidencjonowania składek o kwotę 330 tys. zł.

W związku z tym w sprawozdaniu z wykonania planu finansowego NFZ za 2012 rok wartość odpisu na rezerwę ogólną wynosi 0 tys. zł.

- Koszty świadczeń opieki zdrowotnej: w oparciu o sporządzoną w porozumieniu z Ministrem Finansów oraz Ministrem Zdrowia prognozę kosztów NFZ na lata 2012-2014 oraz projekty planów finansowych przekazanych przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu, wartość ustalonych w pierwotnym planie finansowym Funduszu na 2012 rok kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wyznaczono w łącznej wysokości 60 935 746 tys. zł, w tym w oddziałach wojewódzkich Funduszu w wysokości 60 471 860 tys. zł. W trakcie 2012 roku, podobnie jak w latach poprzednich, Prezes Funduszu, kierował do oddziałów wojewódzkich dodatkowe środki finansowe z przeznaczeniem na zwiększenie finansowania świadczeń opieki zdrowotnej. W wyniku dokonanych zmian planu finansowego NFZ ustalona pierwotnie na 2012 rok wartość kosztów świadczeń zdrowotnych Funduszu (poz. B2 planu finansowego) została zwiększona łącznie o 1 217 903 tys. zł, w tym w oddziałach wojewódzkich Funduszu o 1 213 140 tys. zł, i w ostatecznym planie Funduszu osiągnęła wartość 62 153 649 tys. zł.

Źródłem finansowania w 2012 roku wzrostu nakładów na świadczenia opieki zdrowotnej były środki pochodzące z:

- uruchomienia części środków finansowych ujętych w funduszu zapasowym NFZ w łącznej wysokości 755 126 tys. zł (w zmianach planu finansowego NFZ na 2012 rok przyjętych zarządzeniami Prezesa NFZ nr 58/2011/DEF z dnia 10 października 2011 roku i nr 63/2012/DEF z dnia 17 października 2012 roku);

- uruchomienia rezerwy ogólnej w łącznej kwocie 455 264 tys. zł (w zmianie planu finansowego NFZ na 2012 rok przyjętej zarządzeniem Prezesa NFZ nr 104/2012/DEF z dnia 27 grudnia 2012 roku),

- dotacji z budżetu państwa na realizację zadań, o których mowa w art. 97 ust. 3 pkt 2a, 3 i 3b ustawy o świadczeniach w łącznej wysokości 7 300 tys. zł, z tego w oddziałach wojewódzkich o 2 537 tys. zł (w zmianach planu finansowego NFZ na 2012 rok dokonanych w trybie art. 124 ust. 4 i 9 ustawy o świadczeniach w dniach 14 listopada i 21 grudnia 2012 roku),

- dotacji z budżetu państwa na pokrycie poniesionych przez oddziały wojewódzkie Funduszu kosztów z tytułu sfinansowania zakładom lecznictwa uzdrowiskowego częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania osób zwolnionych z ich ponoszenia na podstawie przepisu art. 7a ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 101 poz. 628, z późn. zm.), w łącznej wysokości 213 tys. zł (w zamianach planu finansowego z 20 września i 21 grudnia 2012 roku).

Poniesione przez Fundusz w 2012 roku koszty świadczeń zdrowotnych wyniosły 59 875 547,17 tys. zł i były niższe od wielkości planowanej o 2 278 101,83 tys. zł.

Wykres nr VI.1. Struktura zrealizowanych w 2012 roku kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

wzór

- Koszty programów polityki zdrowotnej na zlecenie: w 2012 roku Fundusz nie realizował programów polityki zdrowotnej na zlecenie.

- Koszty realizacji zadań zespołów ratownictwa medycznego: poniesione w 2012 roku przez oddziały wojewódzkie Funduszu koszty realizacji zadań zespołów ratownictwa medycznego wyniosły 1 823 691,06 tys. zł i były niższe od wielkości planowanej o 16 272,94 tys. zł. Uzyskana dynamika kosztów w odniesieniu do ich realizacji w 2011 roku wyniosła 103,71%.

- Całkowity budżet na refundację: realizacja całkowitego budżetu na refundację w 2012 roku ukształtowała się na poziomie 9 062 445,99 tys. zł i stanowiła 83,13% wartości planowanej, a niewykorzystane środki z całkowitego budżetu na refundację znalazły odzwierciedlenie w wyniku finansowym Funduszu za 2012 rok.

- Koszty administracyjne: poniesione w 2012 roku koszty administracyjne w łącznej wysokości 609 375,89 tys. zł nie przekroczyły wartości planowanej i stanowiły 0,97% łącznych kosztów Funduszu. Uzyskana dynamika kosztów administracyjnych w odniesieniu do ich wartości odnotowanej w 2011 roku wyniosła 103,90%, a odnotowana na koniec 2012 roku niższa niż planowana realizacja kosztów dotyczyła wszystkich rodzajów kosztów administracyjnych.

- Pozostałe koszty: poniesione w 2012 roku pozostałe koszty w wysokości 220 195,52 tys. zł nie przekroczyły wartości planowanej, a uzyskana dynamika w odniesieniu do ich wartości odnotowanej w 2011 roku wyniosła 110,75%.

- Koszty finansowe: wartość poniesionych przez Fundusz w 2012 roku kosztów finansowych w wyniosła 29 566,95 tys. zł i stanowiła 23,87% wartości planowanej.

V1.4. Wynik finansowy Funduszu za 2012 rok

Odnotowany na koniec 2012 roku wynik finansowy Funduszu w łącznej wysokości 285 381,63 tys. zł objął: wyniki finansowe oddziałów wojewódzkich Funduszu, których łączna wartość wyniosła 1 634 196,93 tys. zł oraz wynik finansowy Centrali Funduszu w wysokości (-)1 348 815,30 tys. zł.

Wynik finansowy Funduszu za 2012 rok był pochodną znacząco niższej niż planowana realizacji łącznego planu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej NFZ o 2 278 101,83 tys. zł, w tym w głównej mierze całkowitego budżetu na refundację, o 1 838 637,01 tys. zł. Niepełna realizacja całkowitego budżetu na refundację była następstwem wprowadzonych ustawą o refundacji leków: regulacji obrotu lekami, środkami spożywczymi specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobami medycznymi na rynku farmaceutycznym ograniczającymi koszty Funduszu ponoszone z tytułu refundacji, przepisów (art. 74 ust. 2 ustawy o refundacji) zobowiązujących Fundusz do dostosowania wysokości całkowitego budżetu na refundację w 2012 roku do wysokości kosztów poniesionych w 2011 roku na finansowanie świadczeń gwarantowanych, o których mowa w art. 74 ust. 1, przepisów uniemożliwiających ewentualne przeznaczenie i wykorzystanie w 2012 roku środków z planu całkowitego budżetu na refundację do innych rodzajów świadczeń opieki zdrowotnej, poprzez dokonanie przesunięcia ww. środków. W związku z tym niewykorzystane środki z całkowitego budżetu na refundację w wysokości 1 838 637,01 tys. zł, jak również niewykorzystane środki w pozostałych rodzajach świadczeń zdrowotnych, w łącznej wysokości 439 464,82 tys. zł, pomimo prowadzonej w ciągu roku przez oddziały wojewódzkie Funduszu bieżącej przebudowy zawartych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej poprzez ich aneksowanie lub prowadzenie nowych, bądź uzupełniających postępowań o zawarcie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, znalazły odzwierciedlenie w wyniku finansowym Funduszu za 2012 rok.

Kolejnym istotnym czynnikiem determinującym poziom uzyskanego na koniec 2012 roku wyniku finansowego NFZ było zwiększenie, w trybie art. 129 ust. 3 ustawy o świadczeniach, planów oddziałów wojewódzkich jedynie po stronie kosztów świadczeń zdrowotnych o dodatkowe środki finansowe pochodzące z funduszu zapasowego NFZ w łącznej wysokości 755 126 tys. zł (z tego w zmianie planu finansowego NFZ na 2012 rok przyjętej zarządzeniem Prezesa NFZ nr 58/2011/DEF z dnia 10 października 2011 roku w wysokości 594 278 tys. zł oraz w zmianie planu finansowego NFZ na 2012 rok przyjętej zarządzeniem Prezesa NFZ nr 63/2012/DEF z dnia 17 października 2012 roku w wysokości 160 848 tys. zł), dopuszczając tym samym możliwość niezbilansowania poniesionych kosztów z uzyskanymi przychodami w kwocie nie większej niż środki zgromadzone na funduszu zapasowym.

Niższa niż planowano realizacja przychodów brutto ze składek na ubezpieczenie zdrowotne przekazywanych przez ZUS oraz KRUS łącznie o 1 655 115,95 tys. zł, mimo dokonanego w trakcie roku obniżenia wartości planowanych na 2012 roku przychodów z tytułu składek na ubezpieczenie zdrowotne przekazywanych przez ZUS w zmianach planu finansowego z dnia 19 i 27 grudnia 2012 roku, była kolejnym istotnym czynnikiem mającym wpływ na poziom uzyskanego na koniec 2012 roku wyniku finansowego Funduszu.

Pozostałe czynniki kształtujące poziom wyniku finansowego Funduszu w 2012 roku to w szczególności:

- wyższa niż planowano realizacja: przychodów wynikających z przepisów o koordynacji o 22 115,15 tys. zł, przychodów z dotacji z budżetu państwa na realizację zadań, o których mowa w art. 97 ust. 3 pkt 2a, 3 i 3b ustawy o świadczeniach o 31 630,97 tys. zł, wyniku na pozostałej działalności o 184 672,31 tys. zł, wyniku na działalności finansowej o 120 332,97 tys. zł,

- niższa niż planowano realizacja: kosztów poboru i ewidencjonowania składek o 4 992,24 tys. zł, kosztów administracyjnych o 53 778,11 tys. zł, dotacji z budżetu państwa na realizację zadań zespołów ratownictwa medycznego o 16 272,94 tys. zł, kosztów realizacji zadań zespołów ratownictwa medycznego o 16 272,94 tys. zł.

Zbiorcze zestawienie czynników kształtujących wynik finansowy NFZ za 2012 rok przedstawiono w poniższej tabeli.

Tabela nr VI.4. Czynniki kształtujące wynik finansowy NFZ w 2012 roku.

VI.5. Sprawozdanie finansowe Funduszu za 2012 r. na podstawie ustawy o rachunkowości

Tabela nr VI.5. Aktywa - łączny bilans na dzień 31 grudnia 2012 roku.

ŁĄCZNY BILANS NA DZIEŃ 31.12.2012 r.

Narodowego Funduszu Zdrowia

Tabela nr VI.6. Pasywa - łączny bilans na dzień 31 grudnia 2012 roku.

ŁĄCZNY BILANS NA DZIEŃ 31.12.2012 r.

Narodowego Funduszu Zdrowia

VI.5.1. Aktywa i ich struktura

Tabela nr V1.7. Aktywa łącznie w zł i gr.

Tabela nr VI.8. Aktywa trwałe w zł i gr.

Tabela nr VI.9. Aktywa obrotowe w zł i gr.

Tabela nr VI. 10. Aktywa.

Struktura aktywów - krótka charakterystyka

Struktura majątku na dzień 31.12.2012 roku w porównaniu do stanu na dzień 31.12.2011 roku nie uległa istotnym zmianom. Nastąpił nieznaczny spadek udziału aktywów trwałych z 3,6% do 3,3% oraz wzrost udziału aktywów obrotowych z 96,4% do 96,7%. W grupie aktywów obrotowych nastąpił spadek wartości zapasów o 19,1% oraz wzrost należności krótkoterminowych o 4,4% przy jednoczesnym wzroście ich udziału o 0,3 pkt. procentowego. Wzrosła wartość inwestycji krótkoterminowych o 3,7% i wartość krótkoterminowych rozliczeń międzyokresowych o 19,2%. Na podstawowy majątek Funduszu składają się należności krótkoterminowe, głównie należności od ZUS z tytułu składek zdrowotnych i inwestycje krótkoterminowe (bieżące środki pieniężne), których udział w strukturze aktywów wynosi odpowiednio na 31.12.2011 roku 64,4% i 32,0%.oraz na 31.12.2012 roku 64,7% i 32,0%.

Porównanie danych - analiza trendów

Aktywa Funduszu na dzień 31.12.2012 roku obejmują następujące podstawowe składniki:

Wartości niematerialne i prawne 28 412 368,68 zł

Wartości niematerialne i prawne stanowią 0,3% majątku Funduszu i obejmują w szczególności licencje na użytkowe programy komputerowe.

Rzeczowe aktywa trwałe 255 372 519,47 zł

Rzeczowe aktywa trwałe stanowią 3,0% sumy bilansowej. Wartość rzeczowych aktywów trwałych na dzień bilansowy w porównaniu do stanu na dzień 31.12.2011 roku uległa zmniejszeniu o 5,0%, co stanowi kwotę 13 574,77 tys. zł.

Należności długoterminowe 765 590,99 zł

Należności długoterminowe głównie stanowią należności z wyroków sądowych, z terminem ich spłaty określonym na lata późniejsze.

Zapasy 1 300 083.94 zł

Zapasy wykazane w bilansie stanowią poniżej 0,01% sumy bilansowej i obejmują materiały, towary oraz zaliczki na dostawy.

Należności krótkoterminowe 5 664 014 861,74 zł

Należności krótkoterminowe stanowią 64,7% sumy bilansowej i obejmują należności z tytułu dostaw i usług wymagalne w okresie 12 miesięcy od dnia bilansowego. Według stanu na dzień bilansowy należności krótkoterminowe wzrosły w porównaniu do stanu na dzień 31.12.2011 roku o 4,4% tj. o 238 694,45 tys. zł. Na dzień bilansowy należności od ZUS wynosiły 4 878 055,71 tys. zł, a należności od KRUS stanowiły kwotę 263 524,81 tys. zł.

Inwestycje krótkoterminowe 2 795 050 401,62 zł

Inwestycje krótkoterminowe, na które w większości składają się bieżące środki pieniężne stanowią 32,0% sumy bilansowej i wycenione zostały w wartości nominalnej łącznie z wymagalnymi na dzień bilansowy odsetkami. Stan inwestycji krótkoterminowych na dzień 31.12.2012 roku w porównaniu do stanu na dzień 31.12.2011 roku uległ zwiększeniu o kwotę 99 292,92 tys. zł.

Krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe 3 241 666,42 zł

Krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe obejmują nakłady przewidziane do rozliczenia w następnych okresach sprawozdawczych po dniu bilansowym.

VI.5.2. Pasywa i ich struktura

Tabela nr VI.11. Pasywa łącznie w zł i gr.

Tabela nr VI.12. Kapitał własny w zł i gr.

Tabela nr VI.13. Zobowiązania i rezerwy w zł i gr.

Tabela nr VI.14. Pasywa.

Struktura pasywów - krótka charakterystyka

Majątek Funduszu w 78,4% pokrywają zobowiązania i rezerwy na zobowiązania, wykazane w łącznej kwocie 6 856 343,84 tys. zł, stanowią one kwotę niższą niż stan majątku ogółem o 1 891 818,45 tys. zł. W badanym okresie wystąpiła zbliżona do 2011 roku struktura źródeł finansowania majątku. Fundusz osiągnął zysk netto w wysokości 285 381,64 tys. zł, co w porównaniu do 2011 roku stanowi wzrost o 242,8% tj. 485 295,90 tys. zł.

Porównanie danych - analiza trendów

Pasywa Funduszu na dzień 31.12.2012 roku obejmują następujące podstawowe składniki:

Fundusz własny 1 891 818 453,52 zł

Fundusz własny obejmuje:

- kapitał podstawowy w wysokości 141 549 868,09 zł stanowiący równowartość majątku trwałego netto otrzymanego od Skarbu Państwa,

- kapitał zapasowy w wysokości 1 464 886 946,40 zł,

- zysk okresu badanego w kwocie 285 381 639,03 zł, który zaprezentowany został w porównawczym rachunku zysków i strat.

Rezerwy na zobowiązania 1 282 355 900,87 zł

Rezerwy na zobowiązania stanowią 14,7% sumy bilansowej i obejmują:

- rezerwy na pewne lub prawdopodobne przyszłe zobowiązania w kwocie 173 419,43 tys. zł, z czego kwota 128 254,48 tys. zł przypada na rezerwy na postępowania sądowe za ponadumowne świadczenia zdrowotne,

- bierne rozliczenia międzyokresowe kosztów działalności operacyjnej i kosztów finansowych w wysokości 1 108 936,47 tys. zł.

Zobowiązania długoterminowe 639 930,83 zł

Zobowiązania długoterminowe stanowią poniżej 0,01% sumy bilansowej i dotyczą głównie wpłaconych przez dostawców zabezpieczeń należytego wykonania umów.

Zobowiązania krótkoterminowe 5 567 309 198,36 zł

Zobowiązania krótkoterminowe obejmują 63,6% sumy bilansowej, w tym zobowiązania z tytułu dostaw i usług wymagalne w okresie 12 miesięcy po dniu bilansowym stanowią kwotę 5 522 026,44 tys. zł.

Rozliczenia międzyokresowe 6 038 809,28 zł

Rozliczenia międzyokresowe stanowią 0,1% sumy bilansowej, dotyczą głównie programów lub projektów współflnansowanych ze środków pieniężnych z UE/EFTA.

Załączniki do sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2012 r.

Tabela nr 1 - Sprawy sądowe prowadzone przez oddziały wojewódzkie NFZ w 2012 r.

Tabela nr 2 - Zestawienie spraw sądowych ostatecznie zakończonych w 2012 r. - Sprawy przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia

Tabela nr 3 - Zestawienie spraw sądowych niezakończonych w 2012 r. - Sprawy przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia

Tabela nr 4 - Sprawy sądowe z tytułu nadwykonań prowadzone przez oddziały wojewódzkie NFZ w 2012 r.

Tabela nr 5 - Wykaz zarządzeń Prezesa Funduszu wydanych w 2012 r.