Jak skutecznie badać wypadki przy pracy?
Każdy wypadek przy pracy to sygnał ostrzegawczy. Może wskazywać na lukę w organizacji, błąd człowieka lub niewłaściwe warunki techniczne. Skuteczne badanie wypadków nie polega jedynie na wypełnieniu dokumentacji – to przede wszystkim szansa na zapobieganie kolejnym zdarzeniom.
Dlaczego badanie wypadków to coś więcej niż protokół?
Celem badania wypadku jest:
- ustalenie okoliczności i przyczyn zdarzenia,
- identyfikacja naruszeń przepisów i zasad BHP,
- wdrożenie działań zapobiegawczych.
Dobrze przeprowadzona analiza pozwala eliminować nie tylko skutki, ale i przyczyny systemowe – związane z organizacją, technologią i zachowaniami.
Etapy badania – krok po kroku
a) Zabezpieczenie miejsca zdarzenia
Kluczowe dla zachowania dowodów. Np. w logistyce – wózek widłowy biorący udział w wypadku powinien być oznaczony i odstawiony do kontroli technicznej.
b) Zebranie dowodów i danych
- wyjaśnienia uczestników i świadków,
- dokumentacja stanowiska pracy,
- zdjęcia, monitoring, raporty techniczne,
- procedury i instrukcje.
Przykład z branży produkcyjnej: po skaleczeniu pracownika przez prasę hydrauliczną komisja zabezpieczyła rejestrację z kamery i ustaliła, że bariera świetlna była dezaktywowana.
c) Analiza przyczyn bezpośrednich i źródłowych
Ważne jest rozróżnienie przyczyn:
- bezpośrednich (np. poślizgnięcie się, awaria),
- pośrednich (np. brak szkoleń, niewłaściwa organizacja pracy),
- źródłowych (np. kultura bezpieczeństwa, niewłaściwy nadzór).
Zobacz: Badanie przyczyn wypadku
Metody badania wypadków – od prostych do zaawansowanych
a) Metoda 5xDlaczego (5Why)
Prosta technika polegająca na zadawaniu serii „Dlaczego?”, by dotrzeć do pierwotnej przyczyny.
Przykład (logistyka):
Pracownik magazynu upadł na mokrej posadzce.
Dlaczego się poślizgnął? – Bo podłoga była mokra.
Dlaczego była mokra? – Bo rozlał się olej z uszkodzonego wózka.
Dlaczego wózek był uszkodzony? – Bo nie przeszedł przeglądu.
Dlaczego nie był przeglądany? – Bo nie ma harmonogramu przeglądów.
Dlaczego nie ma harmonogramu? – Bo nie wdrożono systemu nadzoru technicznego.
b) Diagram Ishikawy
Diagram Ishikawy (tzw. „rybia ość”) pozwala usystematyzować przyczyny wg kategorii:
- Człowiek (błędy, brak przeszkolenia),
- Maszyna (usterki, awarie),
- Metoda (niewłaściwe procedury),
- Materiał (złe oznaczenia, brak atestu),
- Zarządzanie (brak nadzoru),
- Środowisko (hałas, poślizg, oświetlenie).
Przykład (budownictwo):
Wypadek przy cięciu betonu:
- Maszyna: zużyta tarcza,
- Człowiek: brak szkoleń,
- Metoda: brak procedury zmiany tarczy,
- Zarządzanie: brak planu kontroli narzędzi.
Metoda pozwala ujawnić współistniejące przyczyny, a nie tylko jedną dominującą.
c) Metoda "drzewo przyczyn” - wizualna mapa zdarzenia
Ta metoda polega na stworzeniu graficznego diagramu „przyczyna–skutek”.
Pozwala prześledzić sekwencję zdarzeń prowadzących do wypadku.
Przykład (produkcja):
Zgniecenie ręki w prasie:
- Brak osłony → kontakt ręki z tłokiem → uraz
- Dlaczego brak osłony? →została zdjęta
- Dlaczego zdjęta?→ pracownik chciał przyspieszyć pracę
- Dlaczego?→ presja normy czasowej
Wniosek: nacisk na tempo pracy i brak reakcji przełożonego stworzyły warunki do wypadku.
d) Analiza barier
Ta metoda opiera się na koncepcji „barier ochronnych” – elementów, które miały zatrzymać rozwój zagrożenia.
Bariera może być:
- techniczna (czujnik, osłona, system),
- organizacyjna (szkolenie, procedura, nadzór),
- ludzka (reakcja pracownika, świadomość ryzyka).
Przykład (budowa):
Upadek z wysokości:
- Brak barier technicznych: nie było balustrady,
- Brak barier organizacyjnych: brak przeglądu rusztowania,
- Brak barier osobowych: pracownik nie używał szelek.
Gdy zawodzą wszystkie warstwy ochrony, ryzyko staje się realne. Metoda wskazuje gdzie zawiodły zabezpieczenia.
Dokumentowanie badania – rzetelność przede wszystkim
Zespół powypadkowy (lub komisja) sporządza:
- protokół powypadkowy (dla pracownika),
- kartę wypadku (dla zleceniobiorców, B2B),
- wnioski profilaktyczne,
- zgłoszenia do PIP i GUS (jeśli wymagane).
W dokumentacji należy unikać ogólników typu „czynnik ludzki” – zamiast tego opisać konkretnie, co zawiodło.
Zobacz materiały ze szkolenia: Metody badania wypadków przy pracy
Działania po wypadku – wnioski i profilaktyka
Zbadanie wypadku to dopiero początek. Najważniejsze jest wdrożenie działań naprawczych, takich jak:
- aktualizacja instrukcji stanowiskowych,
- doszkalanie pracowników,
- zmiana organizacji pracy,
- wprowadzenie kontroli okresowych.
Przykład z branży logistycznej:
Po wypadku przy paletyzacji wprowadzono:
- dodatkowe lustra w strefach martwego pola,
- nowe oznaczenia poziome,
- audyty bezpieczeństwa co 3 miesiące.
Branżowe różnice w badaniu wypadków
Branża | Typowe zagrożenia | Najlepsza metoda analizy |
Produkcja | Skaleczenie przy maszynie | Diagram Ishikawy, TOL, drzewo przyczyn |
Logistyka | Upadek z wózka | Analiza barier, 5xWhy |
Budownictwo | Upadek z wysokości | Analiza barier, drzewo przyczyn |
Badanie wypadków przy pracy to kluczowy element zarządzania bezpieczeństwem. Wymaga rzetelności, znajomości narzędzi analitycznych i praktycznego podejścia. Dzięki odpowiednim metodom – od prostych pytań po zaawansowane analizy – można nie tylko wyjaśnić, co się stało, ale przede wszystkim zapobiec kolejnym tragediom.
